A major (unipoláris) depresszív zavar - Egészségügyi szakmai irányelv (5. részlet)

A major (unipoláris) depresszív zavar - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

(5. részlet)

5.1.9.10 Az unipoláris depresszió fenntartó (kontinuációs) gyógyszeres kezelése

Mivel az unipoláris major depresszió epizodikusan zajló formái esetén a depressziós epizód hossza általában 3-9 hónap, a sikeres farmakoterápia ezen időszak alatti elhagyása kapcsán a beteg nagy valószínűséggel visszaesik ugyanabba a depressziós epizódba (relapszus). A fenntartó kezelés ennek a visszaesésnek (relapszusnak) a megelőzését jelenti. Ennek lényege, hogy annak ellenére, hogy a beteg már teljesen tünetmentes, a kezelést a klinikai tünetmentesség elérése után még legalább 6 hónapig folytatjuk az akut kezelési szakban bevált antidepresszívummal (olyan betegekben, akiknél korábban hosszabb epizód fordult elő és/vagy az aktuális epizódban pszichotikus tünetek is jelen voltak, minimum kilenc hónapig kell alkalmazni a fenntartó kezelést). A fenntartó kezelésben az antidepresszívum dózisát (ha csak a mellékhatások nem indokolják) ne csökkentsük, azaz a beteg ugyanazt a dózist kapja, mint amit a kezelés akut szakában kapott, de a kezdetben együtt alkalmazott anxiolítikumok, altatók stb. lassan elhagyhatók. Az unipoláris major depresszió akut szakában bevált antidepresszív gyógyszeres kezelés folytatása (akár a régi TCA szerekkel, akár az újabb SSRI-kkal, nefazodonnal, reboxetinnel végzett vizsgálatokban), közel harmadára csökkenti a korai visszaesések arányát a placebohóz képest. Azokban, akik az akut fázisban kvetiapin monoterápia mellett értek el remissziót, a fenntartó fázisban is érdemes lehet folytatni a kvetiapin kezelést (300 mg, illetve az alatti napi dózisban), mivel RCT-ből származó bizonyíték van rá, hogy a relapszusráta jóval alacsonyabb a kvetiapint, mint a placebot kapók közt (14% vs. 34%).

Ha a beteg az akut terápia során az antidepresszívum + augmentáló szer hatására gyógyult, ezt a kombinációt kell a fenntartó fázisban is adni (különösen, ha a lítium az augmentáló szer) és amennyiben szükséges, a gyógyszerek csökkentését/elhagyását ezen augmentáló szerekkel javasolt elkezdeni.

Ugyanakkor nagyon kevés jó minőségű (RCT) vizsgálat létezik arra vonatkozóan, hogy az akut fázisban hatékony SGA-val augmentált antidepresszívum terápia, a kezelés akut fázisa után (azaz a kezelés fenntartó és a profilaktikus fázisaiban) hatékony-e. Ennek megfelelően jelen irányelv az augmentálás SGA-val történő formáját a fenntartó (és az azt követő profilaktikus) fázisban csak akkor javasolja, ha a beteg jól tolerálja az SGA-t, és amennyiben az SGA szedése okozta haszon egyértelműen meghaladja a szedéssel járó kockázatot. Hasonlóan nincsenek elégséges adatok arra vonatkozóan, hogy az akut fázisban hatékony pajzsmirigyhormonból+antidepresszívumból, illetve a kétféle antidepresszívumból álló kombinációkat érdemes-e az akut fázison túl (vagyis a kezelés fenntartó és a profilaktikus fázisaiban) is adnunk [106, 203]. Ettől függetlenül, jelen egészségügyi szakmai irányelv javasolja a kombinált antidepresszív kezelést (α2 adrenerg antagonista + SSRI vagy α2 adrenerg antagonista + SNRI, esetleg α2 adrenerg antagonista + TCA) a tünetmentesség elérése után 6 hónapig, az adjuváns T3 kezelést pedig a fenntartó kezelés teljes ideje alatt adni. A T3 kezelés mellett ajánlott laborkontroll kapcsán lásd a profilaktikus fázisról szóló alfejezetet.

Ha a 6-9 hónapos fenntartó kezelés végén a gyógyszeres kezelés megszüntetése mellett döntöttünk, nagyon fontos, hogy az antidepresszívumot lépcsőzetesen és lassan – cca. 4 hét alatt – hagyjuk el, mivel az ennél gyorsabb ütemű elhagyás jelentősen megnöveli a visszaesés esélyét. A rövid felezési idejű szerek – paroxetin, venlafaxin – elhagyásakor néha még a jelzettnél hosszabb leépítési folyamat is indokolt lehet. A lassú ütemű leépítés – ahogy arról már szóltunk – csökkenti az „antidepresszívum diszkontinuációs szindróma” megjelenésének kockázatát is (lásd a „Mellékhatások, diszkontinuációs szindróma, interakciók, kontraindikációk” című fejezetben). Ha az antidepresszívum lassú, fokozatos elhagyása után a beteg rövid időn belül visszaesik, a depressziós epizód – legalábbis biokémiai szinten – még nem zajlott le, ezért a bevált gyógyszerelést a korábbi dózisban azonnal vissza kell állítani, és legalább 6 hónapig tovább kell adni.

5.1.9.11 Az unipoláris depresszió profilaktikus (hosszú távú) gyógyszeres kezelése

Az unipoláris depresszió profilaktikus kezelése az akut (a tünetmentesség eléréséig tartó) és a fenntartó (a tünetmentesség utáni kb. 6-9 hónap) szakban sikeresnek bizonyult kezelés éveken, évtizedeken keresztül tartó folytatását jelenti, az újabb epizódok megelőzése céljából. Csak a korábbi epizódok számát figyelembe véve, elmondható, hogy első unipoláris major depressziós epizód után évekig tartó profilaktikus kezelés nem szükséges, de a második depressziós epizódot követően tanácsos, a harmadikat követően pedig szükséges a profilaktikus kezelés alkalmazása, mert ilyenkor az újabb epizódok jelentkezésének esélye nagyon nagy.

Ugyanígy, mindenképpen javasolt profilaktikus kezelésben részesíteni azokat, akiknél a rekurrencia ráta magas (2 epizód 5 éven belül). Bizonyos faktorok, mint az MDD előfordulása az elsőfokú rokonok között, a komorbid szorongásos zavar és/vagy szerhasználat, a 30 éves kor előtti betegségkezdet, a súlyos (pszichotikus tünetekkel és/vagy kifejezett szuicid veszéllyel és/vagy kifejezett funkcionális károsodással járó) és/vagy nehezen kezelhető korábbi epizód(ok), a reziduális tünetek jelenléte, a perzisztáló depresszív zavar keretében jelentkező major depressziós epizód szintén fokozzák a rekurrencia rizikóját, és így indokolhatják a profilaktikus kezelést.

A profilaktikus kezelést az akut és kontinuációs (fenntartó) szakban bevált szerrel, de elsősorban antidepresszívummal, antidepresszívummal és lítiummal, vagy csak lítiummal kell végezni (a lítium monoterápia a kezelés „profilaktikusˮ fázisában elsősorban akkor jön szóba, ha az akut/fenntartó fázisban lítiumot és antidepresszívumot szedő beteg az antidepresszív szert rosszul tolerálja, ezért azt abba kell hagyni). A profilaktikus kezelés során az antidepresszívum dózisát ne csökkentsük, azaz ugyanabban a dózisban adjuk a szert, mint adtuk azt a fenntartó fázisban (természetesen amennyiben súlyos mellékhatások jelennek meg, akkor csökkenthető a dózis). A hosszú távú lítium kezelés kiváltképpen előnyös a szuicid magatartás megelőzésére, így azon betegeknél, akiknél a szuicid veszély különösen fokozott (pl. szuicid kísérlet szerepel a beteg kórelőzményében) a lítium akkor is javasolható, ha az nem volt része az akut és fenntartó kezelési fázisok gyógyszerelésének.

A kvetiapin monoterápia – melynek hatékonysága a kezelés akut és fenntartó fázisaiban igazolt – hatékonyságáról nincsenek bizonyítékok a profilaktikus kezelésben (tudomásunk szerint ezidáig a leghosszabb RCT 1 éves időszakban vizsgálta a kvetiapin monoterápia hatékonyságát), így ezt jelen egészségügyi szakmai irányelv csak akkor javasolja, amennyiben az alkalmazásával járó haszon/kockázat arány ezt egyértelműen indokolja.

Mint azt a fenntartó fázis kapcsán már említettük, az antidepresszívum + lítium kombináción kívül, a leggyakoribb augmentációs kezelések (antidepresszívum + SGA [kivéve az olanzapin+fluoxetin kombinációt]; antidepresszívum + T3) és két antidepresszívum kombinációjának hosszú távú hatékonyságára egyelőre nincsenek erős bizonyítékok. Ennek megfelelően, a jelen egészségügyi szakmai irányelv csak akkor javasolja ezek alkalmazását a profilaktikus (hosszútávú) kezelésben, amennyiben a velük járó haszon és kockázat aránya ezt egyértelműen indokolja.

A lítium és az SGA-k egyes mellékhatásai főleg a hosszútávú alkalmazásuk esetén jelentkeznek, így a hosszú távú „profilaktikus” kezelés során ne feledjük elvégezni azokat a laborkontroll vizsgálatokat, melyeket ezen gyógyszerek alkalmazási előirata, illetve a szakirodalom részletez (lásd még a „Mellékhatások, diszkontinuációs szindróma, interakciók, kontraindikációk” fejezetet). Az augmentációként adott alacsony dózisú (25-50 μg/nap) T3 valószínűleg nem okoz hosszú távon mellékhatásokat, de az esély megvan rá, hogy exogén hipertireózis alakuljon ki. Emiatt félévenként a szérum TSH szintjét meg kell határozni, és amennyiben az alacsonyabb a normál értéknél a T3 terápia dózisát csökkenteni kell.

A profilaktikus kezelés természetesen a beteg tartós gondozását is jelenti egyben. A rendszeres, előre meghatározott időpontban történő találkozások során a beteg pszichés állapotának követése mellett szükséges az alapvető testi paraméterek és az esetleges gyógyszermellékhatások figyelemmel kísérése. Amennyiben a farmakoterápia mellett a beteg stabilan jól van, a kezelés fenntartó és profilaktikus fázisában elég lehet az akut fázisnál (lásd „Az unipoláris depresszió akut antidepresszív farmakoterápiájaˮ című alfejezetet) említettnél jóval ritkábban (pl. kezdetben havonta, majd két-három, végül hat havonta) kontrollálni az állapotát. Különös figyelmet kell fordítani az esetleges szexuális mellékhatásokra és testsúlygyarapodásra, mivel ez a két nemkívánatos hatás fordul elő leggyakrabban a legtöbb, de nem mindegyik antidepresszívum tartós alkalmazása során, és mindkettő alapvetően befolyásolja az életminőséget. Ugyancsak fontos része a profilaktikus időszakban elvégzendő teendőknek, hogy a pszichoedukáció részeként megtanítsuk a beteget (esetleg a környezetében élőket) a rekurrens depressziós epizód korai figyelmeztető tüneteinek felismerésére, és hogy mi a teendő ezek észlelésekor.

Amennyiben a profilaktikus fázisban enyhe, szubszindrómális depressziós tünetek jelennek meg semmiképpen sem tanácsos gyógyszert váltani, az eddig alkalmazott gyógyszerek adagjának emelése, indokolt esetben átmenetileg kiegészítő anxiolítikus terápia vagy altató beállítása célszerű. Ezenfelül a beteg megnyugtatása, illetve amennyiben valamely stresszes életesemény áll az állapotromlás hátterében, az ennek kezelését célzó kiegészítő pszichoterápia bevezetése javasolható.

Ha a betegnél a profilaktikus kezelés során egyértelmű depressziós epizód alakul ki, tisztázni kell ennek lehetséges okait, mint például:

1) non-adherencia (pl. gyógyszerelhagyás vagy rendszertelen gyógyszerszedés);
2) enzimindukáló gyógyszerek (pl. karbamazepin, makrolid antibiotikumok, antimikotikumok, orbáncfűkivonat) szedése vagy túlzott koffein-, alkoholhasználat, erős dohányzás miatti lecsökkent szérumszint;
3) időközben kialakult szubklinikus vagy manifeszt hipotireózis és/vagy felszívódási zavarhoz vezető gasztrointesztinális betegség;
4) komorbid szerhasználati zavar;
5) korábban fel nem ismert bipolaritás (ez a terápiarezisztencia egyik leggyakoribb oka, ilyenkor feltétlenül hangulatstabilizátort is be kell állítani);
6) súlyos, akut stresszorként értékelhető negatív életesemény;
7) „tachyphylaxis” jelensége (lásd a „Differenciáldiagnosztikaˮ és a „Gyógyszeres kezelésˮ-hez tartozó „Általános irányelvekˮ című fejezetekben).

Amennyiben a fent részletezett tényezők kizárhatók vagy a beteg állapota azok eliminációja után sem javul, feltételezhető, hogy a beteg annak idején nem az adott antidepresszívumra, hanem spontán gyógyult. Sajnos az antidepresszívummal és/vagy lítiummal végzett profilaktikus terápiában részesülő betegek visszaesése komoly klinikai kihívást jelent, mivel nem igazán vannak olyan jó minőségű vizsgálatokból származó adatok, amelyek segítenék az eligazodást ebben a szituációban.

Ennek ellenére a különféle irányelvek többféle megközelítést javasolnak. Ilyenek például:

1) ha a beteg az ajánlott napi dózis felső limitjénél kisebb dózisban szedi az antidepresszívumot, akkor megemelhetjük a dózist a felső limitig;
2) a lítium szérumszintjének ellenőrzése (ha az a terápiás tartomány alatt van, akkor korrigáljuk azt a dózis emelésével);
3) a pajzsmirigy funkció ellenőrzése, szükség esetén pajzsmirigyhormon szupplementáció indítása;
4) kiegészítő pszichoterápia indítása vagy intenzitásának fokozása.

Ha ezek az intervenciók nem hoznak javulást, akkor javasolt a terápiarezisztens depressziónál tárgyalt valamely egyéb módszer – úm. augmentáció vagy antidepresszívum-váltás bevezetése, esetleg antidepresszívumok (válogatott esetekben akár három) kombinálása (akár lítiummal együtt adva a kombinációt) lehet a megoldás. Nem kontrollált klinikai megfigyelések szerint az SSRI-ra beállított, tartósan tünetmentes betegeknél a téli hónapokban (a gyógyszerek pontos, változatlan szedése mellett) néha enyhébb visszaesés észlelhető: ilyenkor az SSRI dózisának kb. 50 százalékos átmeneti megemelése javasolt. Ha unipoláris depressziós betegnél a hosszú távú követés során (hipo)mániás tünetek jelennek meg vagy manifeszt hipománia/mánia alakul ki, az antidepresszívum csökkentése/elhagyása mellett fázisprofilaktikum (szükség esetén atípusos antipszichotikum) bevezetése indokolt, és a beteget a továbbiakban a bipoláris betegségben érvényes szempontok szerint kell kezelni.

5.2 Speciális szempontok az unipoláris depressziók kezelésében

Ajánlás 15
Időskorú depressziós betegek kivizsgálásának, illetve gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelésének alapelvei nagy vonalakban megegyeznek a korábban tárgyaltakkal, de ezekben az esetekben a következőkben részletezett, speciális szempontokat is figyelembe kell venni. (B)

5.2.1 Unipoláris depresszió az időskorban

A major depresszió és az egyéb depressziós tünetekkel járó kórképek (pl. disztímia, minor depresszió) prevalenciája idős korban (60 éves kor felett) sem csökken. Mások szerint az életkor előrehaladtával a major depresszió prevalenciája csökken, de a depresszív tünetekkel járó, azonban a major depresszió kritériumainak teljesítéséhez nem elég súlyos állapotok gyakoribbá válnak. Kiemelendő még, hogy a gyakori szomatikus komorbiditás(ok) és az atípusos tünetek jelenléte miatt az időskori depressziók klinikai képe nagyon változatos lehet.

Eltérő tulajdonságaik miatt érdemes megkülönböztetni a fiatal- és az időskorban induló formákat. Így például az időskorban induló depresszió prognózisa rosszabb (lefolyása krónikusabb, gyakoribbak a relapszusok) és értelemszerűen gyakrabban kíséri szomatikus komorbiditás. Az időskorban induló depressziót gyakran követi valamely demencia szindróma megjelenése, aminek a hátterében állhat egyrészt a későbbi demencia alapjául szolgáló vaszkuláris és/vagy neurodegeneratív léziók megjelenése a hangulati életet is szabályozó (kortiko-sztriato-pallido-thalamiko-kortikális) neuronkörökben, másrészt az is elképzelhető, hogy az időskorban induló depresszió független rizikófaktora a demenciának. Ugyancsak megemlítendő, hogy az időskori depresszióban szenvedő betegek fő panasza ritkán a depresszív hangulat, viszont jobban előtérben állnak a szomatikus (fáradtság, fogyás, fájdalmak, megmagyarázhatatlan testi tünetek) és a kognitív panaszok, továbbá a szociális visszahúzódás, a gyógyszerszedés/táplálkozás/folyadékbevitel elhanyagolása, illetve visszautasítása vagy az önellátás hiányosságai.

Emiatt az atípusos tünetprezentáció miatt a depresszió gyakran, és tévesen, demenciának vagy szomatikus problémának lesz elkönyvelve. Ha ehhez még hozzávesszük, hogy sokan tekintenek a depresszióra, helytelenül, az idősödés normális velejárójaként, nem meglepő, hogy ebben a korcsoportban a depresszió gyakran felismeretlen és kezeletlen marad.

Jelen egészségügyi szakmai irányelv nem kíván kitérni a demens betegekben BPSD-ként megjelenő depresszió kivizsgálására és kezelésére. Annyit azonban megjegyeznénk, hogy ezen esetek kezelése alapvetően eltér a nem demens, idős betegek kezelésétől, mivel a demenciához (de legalábbis egyes típusaihoz, mint az Alzheimer-kór) társuló depresszióban az antidepresszívumok hatékonysága nem igazolt. A depresszió, mint BPSD, kezelése kapcsán utalunk a demenciák ellátásáról szóló, megjelenés előtt álló hazai irányelvre, és az egyéb szakirodalmi forrásokra.

Időskorú depressziós betegek kivizsgálásának, illetve gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelésének alapelvei nagy vonalakban megegyeznek a korábban tárgyaltakkal, de ezekben az esetekben az alábbi, speciális szempontok is felmerülnek:

1) Az idős depressziós betegek (különösen igaz ez az időskorban induló depresszióra) szomatikus kivizsgálását még nagyobb alapossággal és részletességgel kell végezni, mint a nem időskorú betegekét. Ennek részeként, időskorban induló depresszióban, időskori TRD-ben, illetve kísérő neurológiai jelek fennállása esetén mindenképpen indokolt agyi képalkotó vizsgálatot (MRI) végezni, illetve szintén nagyobb a jelentősége bizonyos laborparaméterek meghatározásának (minimum elvégzendő a vérkép vizsgálata, ezentúl a máj- és vesefunkciós paraméterek, az elektrolitok, a vércukor és lipidszintek, illetve a pajzsmirigyfunkció és a B12-, illetve a folsavszint meghatározása). Mivel idős korban gyakoribb a megnyúlt a QTc idő (lásd a „Mellékhatások, diszkontinuációs szindróma, interakciók, kontraindikációk” című alfejezetben), EKG-t mindenképpen végezzünk.

2) Tekintettel arra, hogy az időskorban kezdődő depressziók (vagy depressziós tünetek) gyakran valamely demencia szindróma prodrómái, így azon pácienseknél, akiknek a depressziója időskorban indul, javasolt a kognitív képességek felmérése (pl. MMSE használatával) a beteg első észlelésekor, majd kontrollja a kezelés során időszakosan.

3) Hasonlóan a nem idős populációhoz, időskorban is a leginkább preferált kezelési modalitás a farmakoterápia. Időskorban mindenképpen kerüljük a tri- vagy tetraciklusos készítményeket, és előnyösebb mellékhatásprofiljuk miatt válasszunk SSRI-típusú vagy egyéb új generációs szereket. Az új szerek közül az elesés veszélye miatt kerüljük azokat, amik ortosztatikus hipotóniát és/vagy szedációt okoznak, továbbá ne használjunk antikolinerg mellékhatású szereket (pl. paroxetin) a delírium veszélye miatt, illetve kerüljük azokat a szereket is, melyek nagy eséllyel lépnek interakcióba más gyógyszerekkel (pl. fluoxetin). A CANMAT irányelv szerint 1. szintű bizonyíték mindössze a duloxetin hatékonyságát támasztja alá ebben a populációban, így jelen egészségügyi szakmai irányelv is ezt ajánlja elsőként választandó szerként idős korban. Ugyan a hatékonyságát nem sok evidencia támogatja, általános tulajdonságai (tolerabilitás és kevés gyógyszerinterakció) miatt az eszcitaloprámot is elsőként választandó szerként javasoljuk (a citaloprám szintén rendelkezik ezekkel a tulajdonságokkal, de ez inkább nyújtja a QTc időt, mint az eszcitaloprám, így ebben a korcsoportban jelen egészségügyi szakmai irányelv, legalábbis elsőként választandó hatóanyagként, nem ajánlja). Amennyiben ezek a szerek nem válnának be, próbálkozzunk a következő hatóanyagok valamelyikével: szertralin, venlafaxin, vortioxetin, citalopram. Ha ezek sem volnának hatékonyak, próbálkozhatunk fluoxetinnel, vagy moclobemiddel, vagy paroxetinnel, vagy trazodonnal, végül pedig tianeptinnel vagy bupropionnal.

Az idős betegek igazoltan érzékenyebbek még ezen újabb antidepresszívumok egyes mellékhatásaira is (pl. szerotonin-szindróma; osteoporosis), illetve idős betegekben fokozott figyelmet kell fordítani az SSRI-k és SNRI-k által potenciálisan kiváltott hiponatrémiára, az SSRI-k mellett a GI vérzésveszély fokozódásra és a citaloprám által potenciálisan kiváltott QTc megnyúlásra. Ennek megfelelően ebben a populációban néhány olyan óvintézkedést is indokolt megtenni, amikre fiatalabb betegekben nincsen okvetlenül szükség. Ilyen például a nátriumszint kontrollja a kezelést megelőzően, majd a kezelés bevezetését követő 3-5 hétben, illetve bármikor, amikor hiponatrémiára utaló tünetek (zavartság, fejfájás, hányás stb.) jelentkeznek.

Időskori szorongásos-depresszióban (különösképpen, ha az demencia részeként, azaz BPSD tünetként jelenik meg) az adjuváns szorongásoldó kezelést kerüljük, ha mindenképpen szükséges, akkor rövid ideig (az akut krízishelyzetek kezelésére) használjunk csak anxiolítikumot, lehetőleg rövid felezési idejű benzodiazepint vagy hidroxizint.

4) Idős depressziós betegeknél az antidepresszívumra adott terápiás válasz lassabban alakul ki (ezért érdemes idősekben az antidepresszívum hatékonyságát – a szokásos 3-4 hét helyett – a gyógyszer beállítása után 6 héttel megítélni), és sokszor kisebb dózisok is elégségesek. A maximális terápiás hatásukat a gyógyszerek ebben a populációban kb. 8-16 hétnyi szedés után fejtik ki. A gyógyszer beállításakor a kezdődózis mindenképpen legyen alacsony (fele-harmada a fiatal felnőttkori kezdődózisnak), és csak kis lépésekben emeljük a dózist (vagyis kövessük a „start low and go slow” elvet). Ugyanígy az augmentálásra használt szerek (pl.: lítium) kezdő, illetve céldózisa is alacsonyabb kell, hogy legyen. Ugyan nem egybehangzóak az eredmények, de sok adat utal rá, hogy az antidepresszívumok hatékonysága rosszabb lehet idős-, mint fiatalkorban.

5) Az eddigi vizsgálatok a következő hatóanyagokat találták hatékonynak augmentációra időskorban: lítium, aripiprazol, metilfenidát. Jelen egészségügyi szakmai irányelv, amennyiben az augmentáció indokolt, lítiumot vagy aripiprazolt javasol erre a célra, mindkettőt alacsony kezdő és céldózisokkal. A QTc idő megnyúlás szempontjából jelen tudásunk szerint az aripiprazol az egyik legbiztonságosabb SGA. A pajzsmirigyhormonnal történő augmentáció hatékonyságát alátámasztó adat tehát nincsen, illetve időskori használata, kardiális okokból, amúgy is csak óvatosságal javasolt, így jelen egészségügyi szakmai irányelv antidepresszívum augmentációra időskorban nem javasolja a T3 használatát (amennyiben mégis ezt adnánk a kezdő dózis alacsony legyen).

6) A kisdózisú* kvetiapin monoterápia hatékonyságát időskorban 2. szintű evidencia támasztja alá (*a hatékonyságot vizsgáló tanulmányban a medián dózis 159 mg/nap volt); a használatát – a CANMAT irányelv alapján – akkor javasoljuk, ha a beteg nem reagált duloxetinre, eszcitaloprámra, szertralinra, venlafaxinra, vortioxetinre és citaloprámra (lásd jelen fejezet 3. pontját is). Kvetiapin beállítása előtt, és a kezelés során ellenőrizzük a QTc időt, mivel ez a hatóanyag kifejezetten nyújthatja azt. Megjegyezzük, hogy azokban a depressziós betegekben, akik demensek is, lehetőség szerint kerülni kell az antipszichotikum használatot (lásd az következő pontot is).

7) Az előző két pont kapcsán megjegyeznénk, hogy időskorban, főleg demenciában (is) szenvedő betegekben az (atípusos) antipszichotikumok használatát kerülni kell (demensekben fokozott a cerebrovaszkuláris események kockázata, továbbá minden idős személy érzékenyebb az antipszichotikumok metabolikus és extrapiramidális mellékhatásaira). A fentebb említett két indikáción kívűl (augmentáció aripiprazollal és kvetiapin monoterápia), hasonlóan a fiatalabb korcsoporthoz (lásd az „Adjuváns gyógyszerelés” című alfejezetet), időskorban is a pszichotikus tünetekkel járó depressziós epizód kezelésében jöhet még szóba az antipszichotikumok használata. Ugyanakkor, ebben az indikációban jelenleg nehéz lenne erős ajánlást tenni bármely hatóanyagkombináció használatára (főleg, ha demens is a beteg); mi, egy szakértői vélemény alapján a szertralin+olanzapin kombinációt ajánljuk.

8) A pszichoterápiák hatékonyak időskori depresszióban, metaelemzésekből származó eredmények szerint ebben a korcsoportban hatékonyságuk vetekszik a gyógyszeres terápiáéval. A pszichoterápia alkalmazását monoterápiaként az enyhe és középsúlyos esetekben, míg súlyos esetekben farmakoterápiával kombinálva javasoljuk. Ugyancsak javasolt pszichoterápiával kiegészíteni a hangulatjavítóra csak részleges javulást mutató páciensek kezelését. A pszichoterápiás módszerek közül a CBT, az IPT és a problémamegoldó terápia („problem solving therapy”) hatékonysága igazolt a leginkább.

9) Az időskorban gyakori testi betegségekre szedett gyógyszerek és az antidepresszívumok közötti lehetséges interakciókra fokozott figyelemmel kell lenni, illetve gondoljuk át azt is, hogy a beteg szomatikus gyógyszerei közül nem okozhatja-e valamelyik a depressziós tüneteket (a depresszogén gyógyszereket lásd a „Differenciáldiagnosztika” című fejezetben).

10) Farmakoterápia-rezisztens, súlyos (pl. pszichotikus és/vagy szuicid veszéllyel járó és/vagy benzodiazepinre nem reagáló katatón és/vagy táplálkozási negativizmussal társuló) esetekben ECT is szóba jön, amely adott esetben kevesebb megterheléssel járhat az idős páciens számára, mint a gyógyszeres terápia. Sőt, arra vonatkozó adatok is vannak, hogy időskorban az ECT hatékonyabb, mint fiatalabb korban, továbbá a kezelés hatására az életminőség javulása is kifejezettebb. A szakirodalom nagyrésze időskorban jól tolerálhatónak írja le az ECT-t, a NICE irányelv szerint azonban idősekben nagyobb kockázattal járhat együtt a kezelés, így csak jól megválogatott esetekben javasolja megfontolni a használatát. Úgy tűnik továbbá, bár nem teljesen egyértelműek az adatok etekintetben, hogy az idős betegek nem érzékenyebbek az ECT kezelés kognitív mellékhatásaira, mint egy kevert életkorú kontroll csoport tagjai, és így a már fennálló kognitív károsodás nem szabad, hogy automatikusan az ellenjavallatát jelentse az ECT-nek. Ugyanakkor az organikus agyi működészavar nagyobb eséllyel van jelen idősekben, így ebben a csoportban, a kezelés utáni dezorientációval jellemezhető időszak nagyobb eséllyel elhúzódhat, esetleg delíriumba mehet át.

11) Az rTMS kezelésnek időskorban teoretikusan számos előnye van az egyéb terápiás modalitásokkal szemben (pl. nincsenek kognitív mellékhatásai, mint az ECT-nek, illetve nem kell figyelni a gyógyszerinterakciókra, mint az antidepresszívumok kapcsán). Ugyanakkor viszonylag kevés vizsgálat, meglehetősen eltérő protokollokkal célozta a TMS hatékonyságának felmérését az időskori depresszió kezelésében, így jelen egészségügyi szakmai irányelv – egyelőre – nem javasolja az rTMS használatát időskorban.

12) Idős depressziós beteg kezelése során különös figyelmet kell fordítani a kellő szociális támogatás és gondozás megszervezésére. Az ebben a korcsoportban gyakoribb kognitív hanyatlás miatt a betegek terápiához való adherenciája romolhat, ennek javítása érdekében érdemes egyszerű gyógyszeradagolási rezsimeket alkalmazni, illetve a családtagoknak (egyéb gondozó személynek) nyújtott pszichoedukáció is javíthatja az adherenciát.

13) Idős depressziós betegek kezelése során fokozottan kell ügyelni a megfelelő táplálkozásra és folyadékbevitelre. Kiegészítő terápiaként ajánlott a megfelelő vitaminellátás (pl. folsav), valamint az omega-3 zsírsav szupplementáció. Amennyiben a beteg fizikai állapota engedi a farmako-, illetve pszichoterápia mellé javasoljunk rendszeres testmozgást, mely javíthatja a depresszió tüneteit. Továbbá bátorítsuk a beteget a szociális interakciókba való aktív bevonódásra, az izoláció elkerülésére (ennek a célnak az eléréséhez igyekezzünk megnyerni a hozzátartozókat).

14) Amennyire csak lehetséges, kerüljük a hospitalizációt; erre leginkább súlyos (pl. táplálkozási negatívizmussal, katatón tünetekkel, szuicid/homicid veszéllyel társuló) depressziós epizódban és/vagy súlyos szomatikus komorbiditással és/vagy súlyos komorbid addikcióval járó esetekben, illetve egyedül élő, kooperáló hozzátartozóval nem rendelkező betegnél, továbbá ellenséges otthoni szociális milliő esetén javasolt sort keríteni.

(1. részlet)

(2. részlet)

(3. részlet)

(4. részlet)

(6. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - A major (unipoláris) depresszív zavar

Kapcsolódó anyagok

Cikkek

Dr. Kopácsi László
pszichiáter, life coach, benzodiazepin blogger
gyógyszer-leszokás tanácsadó
"A megosztó tudásmegosztó"
a tájékozott beleegyezés érdekében.
Nem rendelek már
Segítek Önmagán Segíteni

facebook

Frontin, Xanax, Helex hozzászokás tesztek

♦ Frontin / Xanax / Helex (alprazolámok)
♦ folytatom...

Gyógyszerfüggőség, stresszoldás, hirtelen szívhalál, IBD, progresszív izomrelaxáció stb.

♦ Szívszorító történetek...
♦ Gyógyszerfüggőség
♦ Kutyasimogatás a legjobb stresszoldó
♦ Stressz a hirtelen szívhalál fő oka
♦ A bélbetegségek pszichoszociális háttere
♦ Testi-lelki ellazulás - progresszív izomrelaxáció
♦ A hajkorona lombhullása és a Marie Antoinette-szindróma
♦ Csak lazán - a legjobb relaxációs módszerek
♦ Éjszakai pánikroham...

Benzo Blog Ajánló

Nyugtató-, altató-függőség és a nikotinfüggőség összefüggései

Nyugtató-altató hozzászokás v. „tolerancia megvonás” jelenség

Fehér tabletták, porok és borok - sötét titkai

Fóbia szavazás eredménye

Piri, pánik, benzók, szedáció…

Dr. Kopácsi László pszichiáter, life coach, betegbiztonsági blogger, nyugtató-, altató-, antidepresszáns-leszokási tanácsadó

Minden jog fenntartva - Online Szakvélemény Kft.