Amfetamin-használattal összefüggő kórképek kezeléséről - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(1. részlet)

 

I. Alapvető megfontolások

 

1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe

 
Az irányelv az amfetamin-használat diagnosztizálásában és kezelésében résztvevő addiktológus/pszichiáter szakorvosok részére készült. Az amfetamin-használók (függők) gyógykezelése és gondozása az addiktológiai gondozókban és drogambulanciákon, TÁMASZ-, pszichiátriai és mentálhigiénés gondozókban, addiktológiai, pszichiátriai vagy egyéb fekvőbeteg gyógyintézetben, háziorvosi ellátási rendszerben történik. Az amfetamin-használó betegek jelentős része nem kerül a szakellátásba, ezért indokolt a szakmai útmutatás kiterjesztése a pszichiáter szakorvosokra, és egyes részeinek a háziorvosokra is.

A protokoll kialakításánál részben „Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium szakmai irányelve a bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek fejlesztéséhez” dokumentumban javasolt, bizonyítékokon alapuló orvoslással foglalkozó adatbázisokat használtuk fel, részben pedig a MedLine, PubMed, CINALH, EBSCO adatbázisokban végeztünk irodalomkeresést az amfetamin, amfetamin-típusú stimuláns, pszichostimuláns és az előző kifejezések kiegészítésével a kezelés, diagnosztika, prevenció címszavakkal. Az irodalmi adatokat kutatások esetén a bizonyítékok szintje, majd az ajánlás fokozatát e bizonyítékok alapján rangsoroltuk, esetenként az irodalmi hivatkozás tartalmazott utalást az ajánlás – terápiás beavatkozás - rangsorolására (bizonyítékok és ajánlások rangsorolása a hivatkozott dokumentum javaslata alapján). Amerikai szakértők a témával kapcsolatban több konszenzusos ajánlást fogalmaztak meg (ún. TIP sorozat: az ajánlások a D fokozatnak felelnek meg), valamint az Egészségügyi Világszervezetnek is vannak ajánlásai a témával kapcsolatban (ebben az esetben az ajánlás rangsora nem állapítható meg).

 

2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

 
Jelen protokoll bevezetésének alapfeltétele, hogy a külső (szakmán kívüli) kontroll, amelyet elsősorban a finanszírozó és adminisztratív szervezetek (EüM, ÁNTSZ, önkormányzatok) és civil kezdeményezések (betegjogi szervezetek, médiumok) képesek gyakorolni.

 

3. Definíció

 
Az amfetamin és az amfetamin-típusú stimulánsok (ATS) között a leggyakrabban az amfetamin (speed), a metamfetamin és a metiléndioxi-metamfetamin (MDMA, Ecstasy) használata alakítja ki az amfetaminnal összefüggő kórképeket (az Egyesült Államokban a metamfetamint nevezik a szlengben speed-nek, kristályos formáját pedig ice-nak). Előfordulhat a kokain-heroin, Magyarországon az amfetamin-heroin (speedball) együttes használata. Az amfetamin pszichotróp szer (INCB, 1971, 2003), kábítószernek minősül. Az „Ecstasy tabletta” ma már nem tisztán MDMA-t, hanem ATS-okat és más, esetenként szennyező anyagokat tartalmazó formát jelent (WHO, 1996). A vegyületcsoport tagjai számos vonatkozásban igen hasonlóak (kémiailag az adrenalinhoz, noradrenalinhoz és dopaminhoz is hasonlók), ezért használhatjuk az amfetamin gyűjtőfogalmat.

A pszichoaktív szer használata történhet szájon át (tabletta formájában), orron keresztül szippantva (por) vagy feloldva, intravénás formában. Az akut alkalmazásnál eufória, pszichostimuláció és perifériás szimpatomimetikus hatás, esetenként hallucináció alakul ki.

Az amfetamin ismétlődő használata molekuláris és sejtszintű változásokhoz vezet és pozitív megerősítés (jutalmazás) révén előidézi – hosszabb távon – a függőség kialakulását. Az amfetamin-használattal összefüggő kórképek egy része közvetlenül az amfetamin (vagy ATS) hatásával, más része pedig a pszichoaktív szer indukálta hatásokkal áll kapcsolatban (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994; DSM-IV-TR: American Psychiatric Association, 2000; Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. módosítás: WHO, 1992).

 

3.1. Kiváltó tényezők

 
Az amfetamin-függőség multifaktoriális eredetű betegség, amelynek kialakulásában genetikai, biológiai, személyiségi és szociokulturális tényezők egyaránt szerepelnek. Jelentős a kortárs csoport és az ifjúsági kultúra hatása a használat kialakulásában. A genetikai, neurobiológiai tényezőket a genetika címszó alatt ismertetjük.

 

3.2. Kockázati tényezők

 
Serdülő- és fiatalkorban elsősorban az izgalomkeresés, illetve egyes pszichés állapotok (elsősorban a depresszióhoz hasonló képek) „öngyógyítása” állhat a szerhasználat elkezdésének hátterében. A családi problémák, kortárs hatások, az ifjúsági kultúra „divatja” szintén elősegíthetik a szerhasználat kialakulását.

 

4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők

 
Az amfetamin-fogyasztással kapcsolatos tünetek a betegség meghatározásában szerepelnek. A szerhasználók többsége nem rendelkezik a súlyos amfetamin-függőség jeleivel, családi környezetben él, munkahelye van, rendezett a külseje. Az amfetamin-használattal összefüggésben két kórkép (BNO-10 szerint F.15 vagy ha más szer használata is előfordul: F.19) alakulhat ki: abúzus (a DSM-IV-TR szóhasználatában) vagy ártalmas használat (a BNO-10: F. 15.1 szóhasználatában), illetve dependencia (DSM-IV-TR, BNO-10: F. 15.2: mindkét rendszer ugyanazt a kifejezést alkalmazza), a megfelelő tünetek szerint, egy 12 hónapos időintervallumban. Az amfetamin által indukált kórképek: az akut intoxikáció (önmagában vagy delíriummal), az elvonás, az amfetamin által indukált pszichotikus kórkép téveszmével vagy hallucinációval, a hangulatzavar, a szorongásos betegség, a szexuális diszfunkció, az alvászavar, illetve egyéb, az előzőekben nem szereplő kórkép, ahol az amfetamin-használat bizonyítható.

Az amfetamin-intoxikációra (DSM-IV-TR, APA, 2000) jellemző tünetek: A, ATS használata a közelmúltban, B, klinikailag jelentős, maladaptív viselkedési vagy pszichológiai változás (pl. eufória vagy érzelmi eltompulás, szociábilitás változás, hipervigilancia, interperszonális szenzitivitás, szorongás, feszültség, düh, sztereotíp magatartás, károsodott ítéletalkotás vagy károsodott társas vagy foglalkozási működőképesség), mely ATS használat alatt vagy röviddel utána alakult ki, C, a következő tünetek közül legalább kettő: 1. tachi- vagy bradikardia, 2. pupillatágulat, 3. megnövekedett vagy alacsony vérnyomás, 4. izzadás, 5. nauzea vagy hányás, 6. testsúlyvesztés, 7. pszichomotoros agitáció vagy gátlás, 8. izomgyengeség, légzés csökkenés, mellkasi fájdalom vagy szívarritmia, 9. konfúzió, rohamok, diszkinéziák, disztóniák vagy kóma, D, nem az általános egészségi állapot vagy más mentális zavar következtében lépett fel; megjelölni, ha perceptuális zavarokkal társul (megtartott realitásérzékeléssel).

Amfetamin-elvonás: ritkán okoz olyan tüneteket, mely azonnali orvosi beavatkozást tennének szükségessé és a beteg diszkomfort-érzése is kisebb, mint az alkohol- vagy az ópiát-elvonásnál (TIP 33, 45). Tünetei (DSM-IV-TR, APA, 2000): A, hosszabb vagy nagyobb mennyiségű ATS használat abbahagyása vagy csökkentése, B, diszfóriás hangulat és a következő tünetek közül kettő, ha néhány órától néhány napig a használat abbahagyása után alakult ki (lásd: A): 1. fáradság, 2. élénk, kellemetlen álmok, 3. inszomnia vagy hiperszomnia, 4. fokozott étvágy, 5. pszichomotoros gátoltság vagy agitáció, C, az előző tünetek klinikailag jelentős distresszt vagy társas, foglalkozásbeli, vagy az élet más területén jelentkező működési zavarokat idéz elő, D, a tünetek más általános egészségügyi vagy mentális zavarral nem magyarázhatók. Megkülönböztetnek esetenként protrahált elvonási tüneteket, melyek a szer használatának abbahagyását követő 6-18 héten lépnek fel, elsősorban anhedónia, diszfória, szuicid késztetések, a szer iránti sóvárgás (TIP 33).

Ecstasy túladagolás esetén néhány olyan tünet is gyakrabban megjelenik, amelyek az előzőekben emlegetett kórképeknél kisebb valószínűséggel fordulnak elő: hipertermia, dehidráció, vízmérgezés (az alacsony sótartalom miatt), rabdomiolízis, vese-működési zavarok, vese-elégtelenség, szív-arritmia és kóma (TIP 45). Az Ecstasy rendszeres használóinál paranoid gondolkodási zavarok, pszichotikus tünetek, kényszeres gondolkodás és szorongás (Parrott és mtsai, 2000) és károsodott kognitív működések (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2000) fordulhatnak elő.

 

5. A betegség leírása

 
Az amfetamin-használatot a szerhasználat feletti kontroll súlyos zavara, illetve elvesztése jellemzi, a stimuláció és feltehetően az endogén jutalmazó rendszerek összeomlása révén (Dackis and O’Brien 2001).

Az amfetamin használat jellegzetes mintázatai (WHO, 1997): 1. Instrumentális használat: a szerhasználat a kívánt cél elérését szolgálja, pl. a koncentráció javítását, a fáradtság legyőzését; 2. szubkulturális/rekreációs használat: a szerhasználat célja a hosszabb ideig történő ébren maradás és aktivitás speciális rekreációs színtereken, mint pl. elektronikus tánczenei rendezvények; 3. krónikus használat: a szerhasználat a sóvárgás, a tolerancia vagy az elvonás kivédését szolgálja. Az APA (2000) epizodikus és krónikus használati mintázatot különböztet meg, előbbi esetén az egyes használati alkalmakat több szermentes nap is elválaszthatja, ugyanakkor a használat nagy mennyiségű szer fogyasztását is jelentheti rövid idő alatt (binge).

Az amfetamin-használathoz, de különösen a metamfetaminhoz magas arányban társul erőszakos, agresszív viselkedés (férfiaknál 30-53%, nőknél 23-44%, Morgan, 1997, Sommers és Baskin, 2006). A szer injekciós használata növeli a HIV (és más STD, STI)-kockázati magatartásokat: mind az injekciós, mind pedig a szexuális kockázati magatartásokat (Braine és mtsai, 2006).

 

5.1. Érintett szervrendszer(ek)

 
Az amfetamin elsősorban a nukleusz akkumbenszben, valamint a kapcsolódó mezolimbikus-mezokortikális dopaminerg rendszerben idézi elő főként a dopamin, illetve kisebb mértékben a szerotonin és a noradrenalin fokozott kiáramlását, illetve gátolja a MAO-t és a neurotranszmitter reuptake-ot, de még az ópiát-rendszerre is hatással van (Kreek, LaForge és Butelman, 2002, összefoglalója).

A WHO (1997) szomatikus és neurológiai kórképeket is meghatároz, melyek előfordulhatnak az amfetamin-használat következtében, 1. excitációs szindróma (a keringés összeomlása kómával), 2. vaszkuláris történések (cerebrális vérzések, akut miokardiális infarktus) (l. még: Ayman, 2006, irodalom-összefoglalóját), 3. cerebrális konvulziók, melyeket kardiovaszkuláris shock követhet (még: TIP 33). Az Ecstasy használat („heavy use”: 50-450 alkalom) hosszú távún is fennmaradó kognitív károsodásokhoz vezethet (Halpern és mtsai, 2004; Back-Madruga és mtsai, 2003).

 

5.2. Genetikai háttér

 
Az amfetamin indukálta dopamin felszabadulás a dopamin D1 receptor-mediálta transzmissziót stimulálja a G protein-függő adenil-cikláz és A protein kináz aktivációjával (Ito és Ouchi, 2005, összefoglalója). Ez az aktivált második messzendzser rendszer indukálja egyes gének expresszióját a cAMP válaszon keresztül, a striatumban, a nukleusz akkumbenszben, az prekortexben, az amigdalában és a hippokampuszban. Ezek a reszponzív transzkripciós faktorok különböző fehérjék expresszióját változtatják meg. Az amfetamin által megváltoztatott génexpresszió kapcsolódik a sejtpusztuláshoz/neurorekonstrukciós/neurodegeneratív folyamatokhoz (elsősorban az apoptózis révén, Bowyer és mtsai, 2004). Ugyanez a folyamat metamfetaminnál is lejátszódik (Yuferov et al 2005). Valószínűleg ezek a tényezők egyfajta genetikai érzékenységet alakítanak ki, melyek azonban a környezettel és magának a szernek a hatásaival alakítják ki az amfetamin-használatot.

 

5.3. Incidencia / Prevalecia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon

 
Az amfetamin és (külön) az Ecstasy használat élettartam prevalenciája 16 éves, középfokú iskolák tanulói körében Magyarországon 3-3% volt 2003-ban (Nemzeti Drog Fókuszpont, 2005), ugyanebben az évben ez az arány az Európai Unióban 1-7% között mozgott (Hibell és mtsai, 2004). Budapesten 11-12. évfolyamos diákok körében 2004-ben az amfetamin életprevalenciája 12%, az Ecstasy-é 13% volt (Paksi és Elekes, 2004). Az Európai Unióban a fiatal felnőttek körében (15-34 évesek) az amfetamin és az Ecstasy élettartam prevalenciája 0,1-10%, illetve 0,6-13,6% között mozgott. Egyes ifjúsági csoportokban azonban a használat előfordulása jóval magasabb. Elektronikus zenei partik közönségénél (1059 fő, 60% férfi, átlagos életkor 23 év) az amfetamin életprevalenciáját 52%-osnak, az Ecstasy-ét 58,5%-osnak találták (Nemzeti Drog Fókuszpont, 2004). A kezelésbe került legális és illegális droghasználók között az amfetamin (ATS) használók aránya a 90-es években magasabb volt, majd 2004-re 8,7%-ra csökkent (az összes kezelt beteg száma 14 165 fő volt, Nemzeti Drog Fókuszpont, 2005). 2004-ben 3, Ecstasy-használattal összefüggő halálesetet regisztráltak Magyarországon (az összes 34, illegitim szer okozta halálozásból).

 

5.4. Jellemző életkor

 
18-30 éves kor (APA, 2000).

 

5.5. Jellemző nem

 
A férfi – nő arány 3 - 4: 1-hez (APA, 2000).

 

6. Gyakori társbetegségek

 
Az amfetamin használók esetében más pszichoaktív szerek (elsősorban depresszánsok: alkohol, benzodiazepinek) használata fordul elő, illetve az antiszociális személyiségzavar előfordulása gyakori (APA, 2000; Maxwell, 2003), de gyakori a kannabisz és más stimuláns szer használata is (Maxwell, 2003). Metamfetamin-használóknál a szerhasználó nők 68%, a férfiak 50%-ánál életükben legalább egy depresszív epizód fordult elő, a nők 28%, a férfiak 13%-ánál pedig szuicid ideáció is megjelent. Erőszakos magatartás lépett fel a férfiak 40% és a nők 46%-ánál; a többféle szer használata a komorbid tünetek előfordulását növelte (Zveben és mtsai, 2004). Baker és mtsai, (2004) szerint az amfetamin-használók egynegyedét legalább egyszer valamilyen pszichotikus zavar miatt diagnosztizálták a rendszeres szerhasználat kezdetét követően.

 

II. Diagnózis

 
 

1. Diagnosztikai algoritmusok

 
A diagnózist a DSM-IV-TR figyelembevételével a BNO-10 alapján állítjuk fel: abúzus (ártalmas használat, F15.1), dependencia (F15.2), illetve az amfetamin-használathoz kapcsolódó vagy az által indukált kórképek formájában: akut intoxikáció (F 15.3; [perceptuális zavarral vagy anélkül: ez csak a DSM-IV-TM-nél szerepel], delíriummal: F 15.4), megvonás, amfetamin-indukálta pszichózis (F 15.5; F 15.50: skizofrénia-szerű, F 15.51: döntően téveszmékkel, F 15.52: döntően hallucinációkkal járó), hangulatzavar (F 15.54: depresszív, F 15.55: mániás állapottal), reziduális vagy késői kezdetű pszichotikus kórképek (F 15.7), szexuális zavar, alvászavar (F 15.8).

 

2. Anamnézis

 
Igen fontos feladat, hogy a beteggel jó kontaktuson alapuló segítő kapcsolat alakuljon ki. Ennek függvényében nyerhetünk értékelhető és mindenre kitérő kórelőzményi adatokat, amelyek révén nemcsak a közvetlen kiváltó körülményekre, hanem egész életvezetésére, élet és szociális helyzetére vonatkozó adatokat is kapunk. Ugyanakkor szükség van a közvetlen családtagok, vagy referencia-személyek beszámolóira is. A kórelőzmény felvétele során a premorbid személyiség, az élettörténet feltárása is elengedhetetlen.

Lényegesek azok az adatok, amelyek a szerhasználattal kapcsolatos problémák kezdetére, a szerhasználat gyakoriságára, az egy-egy alkalommal használt szer mennyiségére (binge használat), az absztinens időszakok számára és hosszára utalnak, és az életkor, amelyben a betegnek egyéb pszichiátriai problémái alakultak ki. Fontos ismeret, hogy a pszichiátriai zavar ok/okozati összefüggésben áll-e az amfetamin-használattal, amely azonban az esetek egy részében csak hosszabb, több hetes obszerváció után állapítható meg (amikor a beteg biztosan absztinens).

 

3. Fizikális vizsgálatok

 
Az általános testi vizsgálat (belgyógyászati) és vitális funkciók (vérnyomás, pulzus, hőmérséklet) ellenőrzése mellett a testsúly, testmagasság, BMI mérése. A beteg megjelenésének, a teljes kültakarónak, a hajas fejbőrnek vizsgálata az esetleges sérülések megállapítása céljából; a felső és alsó végtagon szúrásnyomok, hegesedések, tromboflebitiszre utaló nyomok keresése (injekciós, intravénás használat), az orr esetében nyálkahártya-gyulladások, krónikus gyulladásra utaló jelek, a nazális szeptum nekrózisa vagy perforációja utalhat orrba történő szippantásra. Részletes pszichiátriai vizsgálat, valamint szükség szerint belgyógyászati, neurológiai vizsgálat szükséges (TIP 33).

 

4. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok

 

4. 1. Laboratóriumi vizsgálatok

 
Vizelet-gyorstesztek: 2-4 napig tudják kimutatni a vizeletből az amfetamint. Az eredmény azonban csak tájékoztató jellegű, a megerősítés gázkromatográfiás és tömegspektográfiás vizsgálattal lehetséges.

A vizeletteszt eredményét több gyógyszer és más hatóanyag befolyásolja; a tesztek használati útmutatójában ezek megtalálhatók. A gyors kiürülés miatt elvileg 3 naponta kellene vizelettesztet végezni (WHO, 1997). Fals pozitív eredmény származhat, ha a vizeletben ephedrine, pseudoephedrine, phenylephrine, selegiline, chlorpromazine, trazodone, bupropion, desipramine, amantadine és ranitidine van; a második immunoassay kettős ellenőrzést tesz lehetővé, mely így csökkenti a fals pozitív eredmények arányát, a megerősítő laboratóriumi vizsgálatok pedig pontos eredményeket adnak (The Medical Letter, 2002). A vizeletteszt pozitív eredményéből amfetamin-függőségre vagy abúzusra nem lehet következtetni (és a negatív eredmény sem zárja ki ezeket a diagnózisokat)! A vizelettesztek elvégzésének – veszélyeztető állapot hiánya esetén - személyiségjogi akadályai lehetnek.

 

4.1.1. Laboratóriumi vizsgálatok

 
A vizelettesztek megerősítése gázkromatográfiás és tömegspektográfiás vizsgálattal lehetséges.

Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket: A vizelet-gyorstesztek használati utasításaiban felsorolják azokat a kémiai anyagokat, melyek fals pozitív válaszhoz vezethetnek.

 

4.1.2. Képalkotó vizsgálatok

 
Részben a diagnózis alátámasztására szolgálnak, részben a szövődmények bizonyítását, illetőleg differenciáldiagnosztikai kérdések tisztázását segítik elő. Koponyatraumás eltérések esetén elsősorban a CT-t, egyéb neurológiai szövődmények kialakulásakor a CT mellett esetenként MR vizsgálatot célszerű végeztetni. A differenciáldiagnózis szempontjából különösen skizofrenia-szerű tünetek esetén fontos vagy a hippokampus, amigdala volumen csökkenés, prefrontalis lebeny anomáliák lehetősége esetén szükséges a CT vagy MRI vizsgálat.

 

5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok

 
EKG vizsgálat túladagolás gyanúja esetén válhat szükségessé (amfetamin-túladagolásra nem specifikus elváltozások, TIP 33, TIP 45).

 

6. Differenciál diagnosztika

 
A differenciáldiagnosztika két nagy csoport kizárását jelenti:
A túladagolásos szindrómánál az ahhoz részben hasonló tünetképződéssel járó betegségeket (kardiovaszkuláris, cerebrovascularis megbetegedések, szorongásos állapot, depresszió) is tekintetbe kell vennünk (TIP 33; C szintű ajánlás).

A komorbid pszichiátriai betegségek megnyugtató megállapítása – dokumentáció vagy megfelelően értékelhető anamnézis vagy heteroanamnézis hiányában – csak hetekkel az absztinencia elérése után lehetséges (TIP 33, 45, C szintű ajánlás). A komorbid betegségben szenvedő beteg megfelelően dokumentált gyógyszeres kezelését (a komorbid pszichiátriai betegségre vonatkozóan) általában nem célszerű abbahagyni (TIP 45). A komorbid betegségek kezelésére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre megfelelő szintű bizonyítékok.

 

III. Kezelés

 

1. Nem gyógyszeres kezelés

 
A detoxikálás az akut intoxikáció és az elvonási állapotok kezelését szolgáló eljárások összessége. A detoxikálás fogalma alá nem tartozik az életet veszélyeztető mérgezés és ahhoz kapcsolódó medikális problémák akut orvosi ellátása, és a drogbetegek kezelésének sem szorosan vett része, noha a drogbetegek (és a szövődményes formák) kezelési kontinuumában fontos szerepe van (TIP 45).

Amfetamin-megvonás

Az amfetamin-megvonás általában nem jelent orvosi veszélyhelyzetet vagy intenzív diszkomfort-érzést a beteg részéről. Ha azonban az elvonás rossz prognózisúnak látszik, akkor orvosi intervencióra van szükség (TIP 45). Nem közvetlenül az elvonáshoz kapcsolódik, de annak szövődménye lehet az erőteljes diszfória (depresszív epizód), mely szuicid ideációkkal, esetenként szuicid kísérlettel járhat. Az amfetamin-megvonás okozta depresszió elhúzódóbb és intenzívebb, mint a kokain-elvonásé (TIP 45). Fontos, hogy az elvonás alatt a stimulánsokhoz kötődő ingerektől menetesítsük a beteget, mert ezek az ingerek – a limbikus rendszer aktivációján keresztül – intenzív sóvárgáshoz és így visszaeséshez vezethetnek (Childress és mtsai, 1999). Az is fontos, hogy az amfetamin absztinencia mellett a beteg más pszichoaktív szert se használjon (ez csökkenti a visszaesés kockázatát; TIP 45).

Jelenleg nem ismert olyan gyógyszeres kezelés, amely az elvonásban egyértelműen használható (TIP 45).

Egy kisebb kutatásban a mirtazapine-t találták hatékonynak az elvonási tünetek csökkentésében (Kongsakon et al. 2005). Az inszomnia kezelésére a trazodone-t és a hydroxyzine-t találták hatékonynak, míg a benzodiazepinek kerülését javasolják (TIP 45). Egy esetben eredményes reboxetin (szelektív noradrenalin reuptake inhibitor) kezelésről is beszámoltak, az elvonást követő depresszió kezelésében (Molina és mtsai, 2006). (A WHO, 2001, megfogalmazott ajánlásokat, azonban, mivel a használt szert kivonták a forgalomból, ezért azok érvényüket vesztették.) Újabban, egyes esetekben modafinillel történt eredményes próbálkozás (Malcolm és mtsai, 2002, Camacho és Stein, 2002). A gyógyszeres kezelés evidencia szintje: esetismertetések (D szintű ajánlás).

Amefatmin-intoxikáció

Kockázati tényező: kannábisz vagy más illegitim szer használata (nem oksági kapcsolat) (Macleod és mtsai, 2004, B).

Szövődmények: depresszió, hemorrágia vagy iszkémiás stroke, vesezavar, súlyos pszichiátriai zavar, emelkedett testhőmérséklet, GM rohamok (DynaMed, Schuckit, 1995). Fizikai állapot: hipertenzió, tachikardia, hiperpirexia, szorongás, delirium, pszichózis, midriazis, arritmia (DynaMed).

Differenciáldiagnózis: kokain-, alkohol-, fenciklidin-elvonás. Laboratóriumi vizsgálatok: vizelet-drog-gyorsteszt (fals pozitív eredmények lehetősége!) vagy laboratóriumi drogvizsgálatok. Gyógyszeres kezelés: antipszichotikumok kerülése (alacsonyabb görcsküszöb miatt). Hipertermia esetén (főleg Ecstasy túladagolásnál) dantrolene (DynaMed, 2006). Alapvetően obszervációt végzünk (Gawin, Khalsa és Ellinwood, 1994), illetve felkészülünk a szövődmények kezelésére. A gyógyszeres kezelés evidencia szintje: esetismertetések (D szintű ajánlás).

Amfetamin-pszichózis

Bár az amfetamin-pszichózis hosszabb ideig tart, mint a kokain-pszichózis, általában hirtelen megszűnik (napokon belül), ahogy az amfetamin-használat megszűnik és az amfetamin kiürül a szervezetből (Jonsson és Sjostrom, 1970). Az esetek 5-15%-ban azonban nem következik be komplett felépülés (Hofmann, 1983). Injekciós antipszichotikus készítmény rövid távon a szövődményes amfetamin-pszichózis tüneteit csillapíthatja (Srisurapanont, Kittiratanapaiboon, Jarusuraisin, 2006 – Cochrane Library: nem készült szisztematikus irodalomvizsgálat a témakörben, lásd még ugyanezen szerzőktől: WHO, 2001).

Amfetamin abúzus és dependencia

A detoxikáció során a paciens elköteleződését és a kezelésben való maradását elő kell segíteni. A kezelés során el kell fogadni a paciens diszkomfort érzéseit; olyan terápiás légkört kell teremteni, amely ezeket az érzéseket tiszteletben tartja és csökkenteni igyekszik. Képviselni kell azt a szakmai álláspontot, hogy a detoxikáció a droghasználat miatti kezelés kezdete, és az eredményes felépüléshez további kezelésre és rehabilitációra van szükség.
 
(TIP 35, TIP 45, Miller és Rollnick, 1991; Miller, Yahne & Tonigan, 2003, összefoglalója 17 RCT alapján; B szintű ajánlás).

A motivációs intervenció alkalmazása a változás stádiumának megfelelően:

A Prochaska és DiClemente (1983, 1986), DiClemente és Prochaska (1998), Prochaska, DiClemente és Norcos (1992)-féle, a változás transzteoretikus modellje („készenlét a változásra”) szerint egy-egy stádiumban más-más feladatai vannak az intervenciót végző szakembernek (TIP 45): a prekontempláció, a kontempláció, az előkészület, az akció és a fenntartás stádiumában.

Terápiás szövetség

Olyan nem-specifikus faktor, mely a paciens és a kezelőszemélyzet között jön létre, és befolyásolja a detoxikációs folyamat kimenetét. A paciens felvételekor veszi kezdetét, és jó esetben a detoxikáció befejeztével, az addiktológiai kezelés végéig tart.

Beutalás és konzílium, más egészségügyi és szociális szolgáltatás igénybevétele

A paciens állapotától függően kerülhet ezekre sor (TIP 42). A detoxikáció az addiktológiai kezelésnek nem része, ugyanakkor szükséges előfeltétele! (TIP 35)

A gondozókban, a drogambulanciákon, az addiktológiai, krízis intervenciós és pszichiátriai osztályokon a betegek maguk kérhetik felvételüket, de a felvétel történhet háziorvosi beutalással is. A rehabilitációs és drogterápiás intézetekbe gondozó vagy drogambulancia utalhat be.

Az egészségügyi ellátás mellett és vagy azt követően szociális ellátást is kell nyújtani az ezt igénylő vagy erre szoruló betegeknek.

Pszichoterápiák

A klinikai tapasztalatok szerint a kognitív viselkedéses terápiák (CBT) hatékonyak az amfetamin-használat (abúzus és dependencia) esetében (NIDA, 2002, WHO, 2001, Gawin, Khalsa és Ellinwood, 1994, C szintű ajánlás).

Néhány, kismintán végzett klinikai vizsgálat történt a tárgykörben. A CBT-vel kapcsolatban egy randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) történt: Baker, Boggs & Lewin 2001, valamint a CBT és a motivációs interjú eredményességét szintén egy kontrollált vizsgálat (Baker & Lee 2003; Baker et al . 2004) támasztja alá. 507 amfetamin-használóból 33% fejezte be a kognitív-viselkedéses terápiát (CBT) és érte el az absztinenciát (kontroll-csoportot nem alkalmaztak; Feeney és mtsai, 2005). Baker és mtsai, 2005, „lépcsőzetes-ellátó” modellt javasolnak 214 amfetamin-használó terápiája kapcsán:
A „lépcsőzetes-ellátásnál” figyelembe kell venni: az addikció súlyosságát, a pszichiátriai állapot súlyosságát, a társas támogatás mértékét és a kezeléstörténetet (Schippers et al., 2002). A CBT ajánlás alkalmassága amfetamin-használóknál C szintű. A lépcsőzetes modell nem éri el az értékelhető evidencia szintjét.

Más pszichoterápiás és konzultációs módszerek nem-specifikusan hozzájárulhatnak az állapot javulásához: családterápiák, közösségi, komplex programok. (Ezekre vonatkozóan nincsenek specifikus evidenciák.)

Relapszus prevenció

Az amfetamin-függőségnél nem specifikus, hanem kiegészíti a kezelést (Marlatt és Gordon, 1985):  

1.1. Megfelelő egészségügyi ellátás szintje

 
A beteg kezelése különböző terápiás körülmények között történhet. Általános elv, hogy olyan környezetben gyógykezeljük a beteget, amelyben lehetőség van hatékony és biztonságos terápiára. Az amfetamin-dependencia gyógyítása addiktológiai/pszichiátriai gyógykezelést igényel, ezért az egészségügyi ellátás megfelelő szintjét az addiktológiai (drogbeteg-ellátó), pszichiátriai szakintézmények jelentik. Az amfetamin-függők (abúzus) járó és fekvőbeteg, átmeneti intézeti és egyéb kezelési formák keretei között kerüljenek ellátásra. Ezek lehetnek Pszichiátriai osztályok, Addiktológiai osztályok, Krízis intervenciós osztályok, Toxikologiai osztályok, Rehabilitációs Intézetek, Drogambulancia, Mentálhigiénés Gondozó, Addiktológiai Gondozó, Drogterápiás Intézetek.

Túladagolás esetén intenzív, szubintenzív osztályos obszerváció, illetve kezelés is szükségessé válhat (különös tekintettel a kardiovaszkuláris és a stroke szövődményekre; Schuckit, 1995; D szintű ajánlás).

Alacsony-küszöbű ellátások: az absztinencia nem feltétel, a elsősorban injekciós droghasználóknál, így amfetamin-használóknál is a tűcsere (Gibson, Flynn és Perales, 2001, 42 kutatás áttekintése alapján; WHO, 2004) és a megkereső programok (Coyle, Needle és Normand, 1999) hatékonyak: a fertőző betegségek átadásának megelőzésében és a droghasználók segítő szolgáltatásokba jutásának elősegítésében.

Magas-küszöbű szolgáltatások: az absztinencia vállalása feltétel, az absztinencia elérése cél. A terápiás szerződés „szigorú”, annak megsértése a programból való kizárást vonja maga után.

 

1.2. Általános intézkedések

 
A diagnózis megállapítása, a klinikai és szociális körülmények felmérése után terápiás tervet kell készítenünk. A kezelés során fontos olyan terápiás kapcsolat kialakítása, amely alapján a beteg és a kezelőszemélyzet jól együttműködik. Különösen indokolja ezt, hogy a betegség jellegéből adódóan a betegségbelátás és az együttműködés gyakran hiányos. A kezelés célját és eredményességének jellemzőit lehetőleg a család bevonásával tisztázzuk.

 

1.3. Speciális gyógyítási/ápolási teendők

 
Speciális kockázati csoportok:  

1.4. Fizikai aktivitás

 
Rendszeres fizikai igénybevétel (munka; sport; a szabadidő strukturált és aktív eltöltése) nélkülözhetetlen a hatékony és eredményes terápia szempontjából.

 

1.5. Diéta

 
Fel kell hívni a beteg figyelmét a rendszeres étkezésre és folyadékpótlásra, és ezt gyakran ellenőrizni is kell. A folyadékpótlás különösen a hiperpirexiával járó Ecstasy túladagolás esetén fontos. (TIP 45) A leromlott általános állapot, a gyakori táplálkozási zavar miatt könnyű, pépes, májkímélő étrend, vitamindús táplálék javasolt, a túl savas, fűszeres ételeket kerülni kell. Az amfetamin-elvonás időszakában gyakran jelentkezik éhség, következményes nagy mennyiségű táplálék bevitellel (TIP 45).

 

1.6. Betegoktatás

 
A beteget és családját, a vele kapcsolatban élőket fel kell világosítani a betegség természetéről. A tünetekkel, a kezelés lényegével, a visszaesések elkerülési lehetőségeivel meg kell ismertetni a beteget és hozzátartozóját. A család, illetőleg párterápia segítséget jelenthet a sikeres terápia végig vitelében. A pacienseket fel kell készíteni az esetlegesen elhúzódó pszichés tünetekre (anhedónia, hanulatzavarok, TIP 33), a visszaesés veszélyére és a relapszus prevencióra. A betegoktatás a relapszus prevenció elengedhetetlenül fontos része (TIP 33).

 

(2. részlet)

Forrás: Országos Addiktológiai Intézet: Egészségügyi szakmai irányelv - Amfetamin-használattal összefüggő kórképek kezeléséről