A major (unipoláris) depresszív zavar - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

(2. részlet)

 

4.1.3 Differenciáldiagnosztika

 
Ajánlás 4
Major depresszióban a betegség differenciál-diagnózisának fontos terápiás és prognosztikai konzekvenciái vannak, így az MDD-t a hasonló tünetekkel járó pszichiátriai kórképektől (leggyakrabban a bipoláris zavar depressziós, illetve kevert epizódjától) el kell különíteni. (A)

Unipoláris major depresszió esetén differenciáldiagnosztikai probléma többnyire a pszichotikus súlyosságú depresszió és az időskorban induló depresszió kapcsán merül fel. Előbbit elsősorban a szkizofréniától, a szkizoaffektív betegségtől és a paranoid pszichózistól, utóbbit a demenciáktól és egyéb organikus kórképektől kell elkülöníteni. Unipoláris depresszió kapcsán a gyakorlatban leginkább előforduló és egyben legfontosabb differenciáldignosztikai dilemma azonban a bipoláris betegség depressziós epizódjától való elhatárolás lehet. Ha a major depressziós epizód kritériumait aktuálisan kimerítő egyén anamnézisében mániás vagy hipomániás epizódok (sőt a DSM-5 szerint akár olyan „szubhipomániás” epizódok, melyek idő és/vagy tünetszám kritériuma nem elégíti ki a hipomániás epizód megállapításához szükséges mértéket, és ezek a „szubhipomán” időszakok nem szimultán jelentkeznek a major depresszív epizóddal) szerepelnek, akkor az egyén per definitionem bipoláris betegségben szenved, ennek kapcsán pedig kimelendő, hogy az MDE kezelése alapvetően eltér bipoláris betegségben és MDD-ben, hiszen a bipoláris betegség depressziós fázisának hangulatstabilizáló nélküli kezelése antidepresszívummal, az esetek túlnyomó többségében, kontraindikált (sőt az antidepresszívumoknak még a kombinációban történő alkalmazása is csak másodvonalbeli kezelésként indokolt bipoláris depresszióban). Itt jegyeznénk meg, hogy a DSM-5 rendszerében az antidepresszívum kezelés mellett kialakuló, majd a gyógyszer leállítását követően, annak várható fiziológiai hatásának lezajlása után is fennmaradó (hipo)mániás epizód szintén bipoláris betegség fennállását jelzi (a DSM-IV TR-ben ez még korántsem volt ennyire egyértelmű).

Ugyancsak nagyon valószínű – bár nincsen teljes szakmai konszenzus erről –, hogy a különféle elnevezésekkel (agitált depresszió; DSM-5-ben depresszív epizód kevert jelleggel) illetett epizódformát, melyben a depressziós epizódra jellemző tünetek túlsúlya mellett, de szimultán módon jelen vannak a (hipo)mániás tünetek is, a bipoláris betegség manifesztációjának kell tekinteni. Kezelése is ennek megfelelően kell, hogy történjék, így az antidepresszív monoterápia kerülése és az antidepresszívum helyett (esetleg mellett) inkább atípusos antipszichotikumok vagy hangulatstabilizáló szerek adása javasolt.

Végül fontos tudni arról, hogy az utóbbi évtizedekben elterjedt az ún. bipoláris spektrum-szemlélet, melynek a lényegét talán úgy lehetne a legjobban megragadni, ha azt mondjuk, hogy azoknál a betegeknél, akiknek ezidáig csak major depressziós hangulati epizódjai voltak, de az alábbi „kritériumok” valamelyike (vagy ezek közül több is) teljesül, akkor valószínű, hogy előbb-utóbb bipoláris konverzió következik be (vagyis hosszú távon a diagnózis bipoláris zavarrá változik): a beteg elsőfokú rokonai között bipoláris betegség fordult elő; a betegenek ciklotím vagy hipertím affektív temperamentuma van; atípusos depressziós epizód (ezt, szemben a klasszikus inszomniával és étvágycsökkenéssel, hiperszomnia és hiperfágia jellemzi) jelentkezik; a lefolyást 3 hónapnál rövidebb depressziós epizódok jellemzik; háromnál több depressziós epizód az anamnézisben; pszichotikus tünetekkel jelentkező depressziós epizód; 25 év alatti betegségkezdet; kevert szorongásos-depresszív tünetek jellemzik az epizódokat; posztpartum időszakban jelentkező depresszió; az ún. „wear-off” vagy tachyphylaxis jelenség (a kezdetben hatékony antidepresszívum elveszti hatását, majd a következőként adott antidepresszívum már csak kevésbé hatékony [mint az első], ráadásul azt is gyorsabban elveszti, mint az első). Arra nézvést (még) nincsenek egyértelmű ajánlások, hogy az így értelmezett bipoláris spektrumba tartozó betegeknek mi az ideális kezelése, de egyes vélemények szerint ezen betegeket inkább úgy kell kezelni, mintha bipoláris zavarban szenvednének.

Az okok, amiért az antidepresszív monoterápia használatát bipoláris zavarban, illetve a bipoláris spektrum egyéb formáiban kerülni kell a következők: az antidepresszív monoterápia 1) veszélyes mellékhatásokhoz vezethet ((hipo)mániás fázisváltás, rapid ciklusú lefolyás, depressziós kevert állapot, szuicidalitás); 2) hatékonysága rosszabb, mint major (unipoláris) depresszióban. A rejtett bipolaritás feltárásában a 32 igen/nem választ tartalmazó, önkitöltő HCL-32 kérdőív (lásd a „Tevékenységsorozat elvégzésekor használt ellenőrző kérdőívek, adatlapokˮ című alfejezetben), az affektív temperamentum típusok felmérésében pedig a 110, szintén igen/nem válaszokat igénylő önkitöltő TEMPS-A kérdőív szolgál; mindkettő validált, illetve elérhető magyar nyelven is.

Ugyancsak a differenciáldiagnosztikai folyamat során kell tisztáznunk, hogy a depressziót nem valamely gyógyszer/drog, netalán szomatikus betegség váltotta-e ki. Ennek jelentősége kettős, egyrészt ezek az állapotok a fő nozológiai rendszerekben (DSM, illetve BNO) önálló diagnózisként szerepelnek, lásd például a BNO-10: F06.3 kódját vagy a DSM-5 „Szer/gyógyszer kiváltotta depresszív zavar” , illetve „Depresszív zavar más egészségi állapot következtében” diagnózisait, másrészt bizonyos pontokon a kezelésük is eltérhet a klasszikus (régebbi nomenklatúrák szerinti „endogén” vagy „primer”) major depresszióétól (lásd még a „Az unipoláris depresszió szűréséről, illetve kezeléséről komorbid szomatikus betegség fennállása eseténˮ című fejezetet). Többek között a következő gyógyszerekről jegyezték fel, hogy képesek depressziós állapotot kiváltani: citokinek (IFN-ω; IL-2), szteroid készítmények; isotretinoin, finaszterid, progeszteron-, illetve ösztrogénkészítmények; vincristin/vinblastin; tamoxifen; metildopa; rezerpin; klonidin; β-blokkolók; fenotiazin szerkezetű antipszichotikumok; monteleukast; bizonyos antibiotikumok például tetraciklinek vagy fluorokinolonok). Az addiktív szerek kapcsán megemlíthető a kokain-, az alkohol-, a nyugtató- és az amfetaminmegvonás kapcsán kialakuló depresszív tünetegyüttes. Ahhoz, hogy a „Szer/gyógyszer kiváltotta depresszív zavar” diagnózist megállapíthassuk, amennyire az lehetséges, ki kell zárnunk annak a lehetőségét, hogy a szer/gyógyszerhasználathoz (vagy éppen az elhagyáshoz) időben kapcsolható depressziós epizód egy primer (azaz nem a szerhasználattal összefüggő) depresszív zavar fellángolásának és a szerhasználatnak a koincidenciája. Ilyen egyidejűséget valószínűsíthetnek a következő jelek: a depressziós tünetek megelőzték a szerhasználatot; a depressziós tünetek jelentős ideig (kb. egy hónapig) fennállnak a szer akut megvonását vagy a vele való intoxikációt követően; szerhasználattól független depressziós epizódok a kórtörténetben. A depressziós tünettan etiológiai hátterében többek között a következő szomatikus kórállapotok állhatnak: endokrin eltérések (pl. hipo- és hipertireózis; Cushing-kór, Addison-kór, hipopituarizmus); alvási apnoe; elektroliteltérések (pl. hipo- és hipercalcémia, hipomagnezémia); neurológiai kórképek (pl. szklerózis multiplex, stroke, epilepszia, Parkinson-kór, Wilson-kór); hiányállapotok (pl. B1-, B12-, B3- és B6-vitaminok, illetve a folsav hiánya; vashiány); autoimmun kórképek/vaszkulitiszek (szisztémás lupusz eritematózusz; rheumatoid artritisz); akut intermittáló porfíria; fertőzések (pl. HIV; neuroszifilisz; hepatitisz-C); neopláziák.

Fontos hangsúlyozni, hogy az időben jól körülhatároltan jelentkező negatív életeseményekre (pl. szeretett személy halála, természeti katasztrófákból származó veszteségek, anyagi természetű veszteségek, súlyos testi betegség jelentkezése) adott reakció gyakran a depressziós epizód egyes tüneteivel (intenzív lehangoltság, veszteséggel kapcsolatos gondolatok ruminációja, inszomnia, étvágycsökkenés/fogyás) jelentkezik. A betegek egy csoportja egyértelműen érzékeny a negatív életeseményekre (azaz a negatív életesemények közöttük depressziót provokálnak), míg van egy olyan alcsoport, melynek tagjai ellenállóbbak ezek depresszió provokáló hatása szempontjából.

A mindennapi klinikai gyakorlat szempontjából az egyik leggyakrabban felmerülő probléma a gyászreakció és a depressziós epizód elkülönítése. Ennek kapcsán a DSM-5 megad néhány olyan szempontot, amelyek segíthetnek elkülöníteni a normál gyászreakciót a depresszióval szövődött gyásztól. Így például, a DSM szerint a gyász alapérzése az üresség és a veszteség, míg a depresszióé a lehangoltság és az örömre való képtelenség. A gyásszal kapcsolatos hangulati diszfória idővel, napos-hetes nagyságrendben, enyhül, és hirtelen, gyakran az elhunytra emlékeztető szituációkban, átmeneti jelleggel rosszabbodik (míg a lehangoltság depresszióban perzisztensebb módon van jelen). A gyászban az önértékelés általában megtartott, szemben a depresszióval, ahol az értéktelenségérzés és önvádlás gyakori tünetek (ha a gyászreakció során önvád jelenik meg, akkor az elsősorban az elhunyttal kapcsolatos; pl. „nem látogattam meg elégszer”; „nem mondtam neki, hogy mennyire szeretem” gondolatok). A halállal kapcsolatos gondolati tematika is eltérhet a két állapotban: míg depresszióban a beteg gyakran a saját magával kapcsolatos értéktelenségérzés, a meg nem érdemelt élet vagy a depresszió elviselhetetlenségének kontextusában gondolkodik a (saját) halálról, a gyászreakcióban ez inkább az elhunythoz való „csatlakozás” vágyával összefüggésben történik meg.

Fontos hangsúlyozni, hogy a gyászoló személyeknek csak cca. 20%-a teljesíti a major depressziós epizód kritériumait. Azonban ha a gyászoló személy tünetei kimerítik a depressziós epizód kritériumait, akkor a depresszió diagnózisát – függetlenül a jól azonosítható kiváltó októl, illetve attól, hogy enyhébb formában ezek a tünetek „normálisnak” tekintendőek – fel kell állítani. A gyásszal asszociálódó depresszióból való felépülést segítik az antidepresszívumok. Ugyanakkor ennek a fordítottja nem igaz: a gyászreakciónak, legalábbis annak komplikált formájának (amit 6 hónapnál hosszabb ideig fennálló, az elhunyt iránti intenzív és perzisztens vágyakozás, bűntudat, düh, illetve elkerülő viselkedés jellemez) a tüneteit nem enyhíti az antidepresszív terápia. A negatív életeseményekkel összefüggő hangulati tünetek jelentkezésekor nemcsak a gyászreakció, de egyéb, a DSM-ben szereplő pszichiátriai diagnózisok (pl. akut stressz-zavar, alkalmazkodási zavar) is felmerülnek differenciáldiagnosztikai problémaként .
 

4.1.4 Az unipoláris depressziók terápiája

 
Ajánlás 5
Az MDD kezelése mindenképpen indokolt. (A)

Az eredményesen kezelt major depresszió esetén szignifikánsan csökken a komplikációk (különösen a szuicid magatartás) esélye. Minél hosszabb ideig tart a nem kezelt depresszió, annál rosszabb lesz az antidepresszívumokra adott terápiás válasz. A mai terápiás lehetőségek birtokában depresszív zavarok döntő többsége (akár háziorvosi szinten, pszichiátriai konzultációval) ambulánsan is eredményesen kezelhető. Súlyos táplálkozási negativizmus, közvetlen szuicid veszély, mások közvetlen veszélyeztetése, a belátás hiánya a kezelés szükségességére vonatkozóan, súlyos pszichotikus tünetek, valamint súlyos komorbid pszichiátriai/addiktológiai vagy testi betegség fennállása esetén, illetve akkor, ha az észlelő orvos úgy ítéli meg, hogy a beteg a kedvezőtlen szociális viszonyai (pl. stresszel teli otthoni környezet vagy a szociális támogatás hiánya) miatt hatékonyabban és biztonságosabban kezelhető kórházi körülmények között, feltétlenül hospitalizációra van szükség. A hospitalizáció „közvetlen veszélyeztető magatartás” (definícióját lásd az „1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről” X. fejezetében) esetén – a megfelelő szakmai és jogi szabályok betartásával – a beteg akarata ellenére is foganatosítható.

Azt, hogy a rendelkezésre álló fő terápiás modalitások (úm. gyógyszeres és a pszichoterápiák, illetve a neuromodulációs (ECT; rTMS; DBS; VNS) technikák) közül melyiket (vagy melyikeket) alkalmazzuk, az epizód sajátosságai, elsősorban a súlyossága, másodsorban egyéb jellegzetességei (pl. peripartum időszakban jelentkező; táplálkozási negativizmussal járó stb.), harmadrészt a kórelőzmény, negyedrészt az etiológia határozzák meg. A teoretikus megfontolásokon túl, természetesen az ellátórendszer sajátosságai (vagyis mi az az ellátási forma, ami egyáltalán elérhető) sem hagyhatóak figyelmen kívül. A világon a legelterjedtebb (leggyakrabban alkalmazott) módszer a depresszív zavarok kezelésében a farmakoterápia; ennek megfelelően nem meglepő, hogy a farmakoterápia használata szinte minden esetben indokolt (vagy legalábbis indokolt lehet). Ez alól kivételt képezhetnek, legalábbis egyes irányelvek (Ausztrál/Új-Zélandi; Angol-NICE) szerint, az enyhe (és esetleg a középsúlyos) esetek, melyekben a bizonyítottan hatékony pszichoterápiás módszerek (pl. CBT) alkalmazása önmagában is javasolható (ugyanakkor, ha pl. az anamnézisben előfordult már közepes/súlyos depressziós epizód vagy a tünetek krónikusan fennállnak, akkor már kombinált farmako- és pszichoterápia javasolt). Sőt, van olyan eset (nevezetesen a várandósság alatti és posztpartum depresszió), amikor a súlyos epizódban is opcióként ajánlható a monoterápiaként alkalmazott intenzív CBT. Ugyanakkor az irányelvek útmutatásai nem egységesek, az APA irányelve szerint már enyhe-közepes depresszióban is kezdő terápiaként ajánlható a gyógyszeres terápia, továbbá a WFSBP irányelve is megemlíti, hogy amennyiben az enyhe depresszióban szenvedő beteg a gyógyszeres kezelést preferálja, akkor azt kell adni. Jelen irányelv az enyhe depressziós epizódban a kezelőorvos judíciumára bízza, hogy önálló gyógyszeres vagy pszichoterápiát, vagy ezek kombinációját javasolja/alkalmazza-e. Általánosságban javasolható a közepes súlyosságú esetek nagyrészében a farmakoterápia és a pszichoterápia kombinálása, a súlyos esetek majd mindegyikében pedig a farmakoterápia elsővonalbeli alkalmazása.
 

5.1.5 Nem gyógyszeres kezelési módszerek

 
Ajánlás 6
Életmódbeli tényezők optimalizálása, illetve a rizikótényezők eliminálása: elengedhetetlen, hogy még mielőtt a major depressziós betegnek bármilyen specifikus kezelést indítanánk, ellenőrizzük – mintegy nulladik lépésként – hogy jelen van-e bármilyen depressziót kiváltó faktor az adott betegnél (pl. depresszogén gyógyszerek vagy drogok használata, dohányzás, rossz alváshigiéné, depressziós tünetekkel is járó szomatikus betegségek stb.). (C)

Fontos, hogy a specifikus kezelési módok indítása mellett, a fenti faktorok eliminálására (pl. depresszogén gyógyszerek elhagyása, dohányzásról, alkoholról való leszokás, alváshigiénés tanácsadás stb.) irányuló törekvéseinkkel is segítsük a betegek gyógyulását. A fizikai aktivitásnak önmagában is van antidepresszív hatása, és valószínűleg képes potencírozni az antidepresszívumok hatását is; ennek megfelelően – a CANMAT irányelvvel összhangban, bár attól egyes pontokon minimálisan eltérve – jelen egészségügyi szakmai irányelv is javasolja azt a betegeknek, valamilyen specifikus terápiás módszer mellett, azaz adjuvánsként. Több vizsgálat szerint is, az egészséges táplálkozás (pl. a mediterrán diéta, esetleg ennek kombinációja omega-3 zsírsavakkal) segíthet a depreszió megelőzésében és kezelésében is. Ennek megfelelően az egészséges táplálkozás is javasolandó a depressziós betegeknek – természetesen csak mint valamely specifikus terápiát kiegészítő módszer.
 

5.1.6 Pszichoedukáció, általános intézkedések

 
Ajánlás 7
A pszichoedukáció a depressziós beteggel való foglalkozás nélkülözhetetlen – valamely specifikus terápia mellé nyújtandó – része. (C)

A pszichoedukáció a beteg, esetleg családtagjai, illetve szükség esetén (amennyiben a betegnek nincsen kooperáló hozzátartozója) és a beteg beleegyezésével barátai, munkatársai felvilágosítása, „képzése”. A pszichoedukációnak ki kell térnie többek közt a betegség tüneteire (elsősorban is az olyan alarmírozó jelekre, mint a szuicid gondolatok, illetve szándék felerősödése), a kezelési lehetőségekre, a kezelés tervezett időtartamára, az antidepresszív hatás fokozatos felépülésére és várható mellékhatásaira, a lehetséges gyógyszerinterakciókra, illetve a terápia elmaradásának vagy idő előtti abbahagyásának veszélyeire. A pszichoedukáció a depressziós beteggel való foglalkozás nélkülözhetetlen – valamely specifikus terápia mellé nyújtandó – része. A pszichoedukáció részeként tudatosítani kell azt is, hogy az antidepresszívumok hosszú távú szedésének célja a tünetmentesség elérése és fenntartása, továbbá el kell mondani a betegeknek és hozzátartozóiknak, hogy az antidepresszívumokhoz nem alakul ki függőség, illetve, hogy ezek a szerek nem befolyásolják a személyiséget és még tartós szedés során sem „károsítják” az agyat. Hívjuk fel rá a beteg figyelmét, hogy amíg a terápia hatása nem jelentkezik, ne hozzon lényeges döntéseket. A pszichoedukáció mind rövid-, mind hosszútávon lényegesen javítja a beteg motiváltságát és együttműködését  (adherenciáját), ezek következményeként pedig a kórlefolyást és a pszichoszociális működést. Pszichoedukációt nemcsak a betegség kezelésének az „akut” fázisában, de a hosszú távú („profilaktikus”) kezelés, beteggondozás során is nyújtanunk kell (lásd „Az unipoláris depresszió profilaktikus (hosszú távú) gyógyszeres kezeléseˮ című fejezetet). Munkaképtelenség esetén betegállományba helyezés javasolt.
 

5.1.7 Pszichoterápia

 
Ajánlás 8
Jelen irányelv az önmagában (monoterápiaként) alkalmazott pszichoterápiát elsősorban az enyhe depressziós esetek nagyrészében (és a középsúlyos depressziók egyes jól válogatott eseteiben) javasolja alkalmazni, míg a közepesen súlyos esetek túlnyomó többségében és a súlyos esetek mindegyikében a pszichoterápiát kombinálni kell valamely egyéb terápiás modalitással. (B)

Többféle strukturált pszichoterápiás módszerről bizonyosodott be, hogy hatékony az unipoláris major depresszió kezelésében. A legtöbb irányelv és összefoglaló tanulmány szerint a depresszió akut kezelésében a kognitív viselkedésterápia (CBT), az interperszonális terápia (IPT), valamint a viselkedési aktiváció (behavioral activation; BA) használatának indokoltságát támasztják alá a legerősebb (1. szintű) bizonyítékok. A hosszútávú (profilaktikus) kezelés során a CBT és a tudatos jelenléten (mindfulness) alapuló kognitív terápia (MBCT) hatékonyságára vannak a legerősebb (1. szintű) bizonyítékok. A rövid dinamikus pszichoterápiák hatékonyságát az akut kezelési szakaszban 2. szintű evidenciák támasztják alá, míg a hosszútávú (profilaktikus) kezelésben való hatékonyságuk nem bizonyított. Ennek megfelelően az akut szakban a rövid dinamikus pszichoterápia használatát azokra az esetekre tartsuk fenn, amikor az akut szakban leghatékonyabb, fent említett három terápiás módszer nem elérhető (vagy a beteg nem szeretne velük élni). Mint korábban már említettük, jelen irányelv az önmagában (azaz gyógyszeres kezelés nélkül, monoterápiaként) alkalmazott pszichoterápiát elsősorban az enyhe depressziós esetek nagyrészében (és a középsúlyos depressziók egyes jól válogatott eseteiben) javasolja alkalmazni (lásd még az „Az unipoláris depressziók terápiája” fejezet bevezetését, ahol említésre kerül, hogy milyen körülmények mellett nem ajánlott enyhe epizódban sem az önálló pszichoterápia). Minden más esetben (azaz a közepesen súlyos esetek túlnyomó többségében és a súlyos esetek mindegyikében) a pszichoterápiát kombinálni kell valamely egyéb terápiás modalitással (elsősorban farmakoterápiával), mivel ez együttes alkalmazás hatékonysága jobb, mint az önálló farmako-, illetve pszichoterápia hatékonysága.

Amennyiben a beteg kezelését önálló farmako- vagy pszichoterápiával kezdtük el, de kb. 3-6 hét után sem mutatkozik érdemi javulás, vagy 12 hét után sem kerül remisszióba a páciens, érdemes áttérni kombinált farmako- és pszichoterápiára. Metaelemzés támasztja alá a farmakoterápiának a pszichoterápiás módszerekkel való utólagos kiegészítésének indokoltságát az ún. (farmako)terápiarezisztens depresszióban (TRD; definícióját lásd a „Farmakoterápia-rezisztens depresszió (TRD), illetve az eszketamin alkalmazása TRD-benˮ című alfejezetben). Így jelen irányelv is támogatja a TRD-s és pszichoterápiában még nem részesülő betegekben elsősorban CBT, MBCT vagy IPT bevezetését. RCT-k metaelemzéséből származó eredmények utalnak rá, hogy az akut szakban alkalmazott pszichoterápia (vs. farmakoterápia) mellett az utánkövetés során kisebb az esélye a relapszusnak, illetve a rekurrenciának. Ennek hátterében az állhat, hogy a pszichoterápia során elsajátított készségeket a betegek a későbbiekben (a pszichoterápiás folyamat lezárulta után) is feltudják használni, míg a gyógyszerek okozta kémiai hatás a gyógyszer abbahagyásával elveszik.

A depresszió hosszútávú kezelésében („fenntartó” és „profilaktikus” fázisok) szintén szerepe van a pszichoterápiáknak (elsősorban a CBT-nek és az MBCT-nek, másodsorban pl. az IPT-nek). A hosszútávú kezelésben azokat a terápiás modalitásokat szokás alkalmazni, amik az akut kezelésben hatékonyak voltak (leggyakrabban önálló farmakoterápia vagy pszichoterápia, illetve ezek kombinációja). Ha a beteg az akut szakban farmakoterápia mellett gyógyult, de valamilyen okból (pl. nehezen tolerálható gyógyszermellékhatások; várandósság, vagy annak tervezése; rossz adherencia a gyógyszeres kezeléshez) nem szeretne hosszútávon antidepresszívumot szedni, akkor érdemes a fenntartó kezelést – az antidepresszívum leállítása mellett – önálló pszichoterápiával (CBT; MBCT) folytatni, mivel annak hatékonysága nem rosszabb ebben az indikációban, mint az önálló gyógyszeres kezelés folytatásáé.

A hosszútávú kezelésre (azaz a terápia „fenntartó” és „profilaktikus” fázisaira) is igaznak tűnik, hogy a kombinált farmako- és pszichoterápia hatékonyabb a monoterápiaként adott farmakoterápiánál, illetve pszichoterápiánál, így amennyiben a beteg az akut szakban kombinált terápia mellett gyógyult, érdemes folytatni azt. Továbbá arra vonatkozó adatok is vannak, hogy a kombinált kezelés akkor is jobb hosszútávon, mint az önálló farmako-, vagy pszichoterápia, ha a pszichoterápiát csak azután adjuk hozzá a gyógyszeres monoterápiához, hogy a beteg állapota azt használva már javult vagy tünetmentes lett. Amennyiben a beteg a hosszútávú (fenntartó, illetve profilaktikus) gyógyszeres kezelés során visszaesik (és már a maximális dózisban kapja a gyógyszert), indokolt a depresszió kezelésében hatékony pszichoterápiát indítani, vagy – ha a beteg pszichoterápia mellett esik vissza – fokozni annak intenzitását. Az ún. „szupportív pszichoterápia” fogalma valójában nem valamiféle „támogatott betegvezetést” jelent, hanem leginkább az önbecsülést, bizonyos pszichológiai funkciókat (realitásérzékelés/-tesztelés, érzelemszabályozás, magatartásorganizáció) és a beteg környezetében élőkkel (családtagok, barátok, munkatársak) való hatékony együttműködést biztosító adaptív szkillek fejlesztését célzó pszichoterápiás módszert. A szupportív terápia használatát sem az APA irányelve, sem a NICE, sem a CANMAT nem támogatja a depresszió kezelésében (jelen egészségügyi szakmai irányelv korábbi változatában szerepelt a „szupportív egyéni pszichoterápia”, de ott ezen fogalom alatt a szerzők nem a fent vázolt specifikus pszichoterápiás módszert, hanem egyfajta „támogató betegvezetést” értettek). Módszerspecifikus pszichoterápiát csak ilyen irányú képzettséggel rendelkező személy végezhet. Amennyiben a beteg módszerspecifikus pszichoterápiás kezelését (megfelelő képesítéssel rendelkező) klinikai szakpszichológus végzi, ezt mindenképpen pszichiátriai vizsgálatnak kell megelőzni, és a kezelőorvos és a pszichológus közötti konzultációs kapcsolatot ki kell építeni.

Többek közt az MDD kezelésében is a hagyományos elrendezésben zajló pszichoterápiák (elsősorban a CBT) alternatívái lehetnek az internet-alapú kognitív terápiák (iCBT). Az online konzultáción alapuló „telepszichoterápiaˮ jelentős fejlődésen ment keresztül az elmúlt időszakban és számos iCBT program hatékonyságát igazolták közlemények. Ugyanakkor a különböző, a depresszió kezelését célzó iCBT programok elég heterogének (bár azonos alapelveken működnek), és sajnos elég heterogének az ezeket bemutató vizsgálatok is, ezért nagyon nehezen ragadható meg ezek valódi hatékonysága. Összeségében tehát, bár az eredmények nagyon biztatóak, egyenlőre nem tudjuk kijelenteni, mennyiben mérhető össze az iCBT hatékonysága a hagyományos CBT (vagy MBCT) hatékonyságával depresszióban. Valószínűleg ennek tudható be, hogy tudomásunk szerint nemze(köz)i irányelvekben a telepszichoterápiás eljárások helye a különféle pszichiátriai betegségek kezelésében még nem került kijelölésre.

Az azonban biztos, hogy amennyiben hatékonyságukat megfelelő bizonyítékok támasztják alá, fontos alternatívái lesznek majd a hagyományos (személyes találkozáson alapuló) pszichoterápiának az enyhe és egyes középsúlyos depressziós esetek kezelésében, mert sokkal könnyebben elérhetőbbek és költséghatékonyabbak azoknál (értelemszerűen különösen hasznosak lehetnek a telepszichoterápiák az olyan, a személyes kontaktusokat kontraindikáló járványhelyzetekben, mint amilyen például a COVID-19 kapcsán alakult ki).
 

5.1.7.1 Természetes eredetű készítményekkel végzett antidepresszív monoterápia

 
Az orbáncfűkivonat (Hypericum perforatum extractum) több, randomizált, kontrollált vizsgálat szerint szignifikánsan hatékonyabb a placebónál (és, metaanalízisből származó eredmény szerint, azonos hatékonyságú, mint az SSRI-k) enyhe és középsúlyos (de nem súlyos) depresszióban. Hatásmechanizmusa több ponton közös, a hagyományos antidepresszív szerekkel (pl. MAO gátlás; szerotonin receptorokon való hatás; dopamin/szerotonin/noradrenalin visszavétel-gátlás). Az orbáncfűkivonatot tartalmazó készítmények alapvetően jobban tolerálhatóak, mint a klasszikus antidepresszívumok, de nem mentesek a mellékhatásoktól (pl. fejfájás, gasztrointesztinális zavarok, fotoszenzitivitás), illetve figyelni kell a lehetséges gyógyszerinterakciókra. Hagyományos antidepresszívumokkal – szerotonin-szindróma veszélye miatt – ne kombináljuk. Jelen egészségügyi szakmai irányelv enyhe (esetleg közepes súlyosságú) depresszióban javasolja az orbáncfűkivonatot tartalmazó készítmények monoterápiaként való – azaz nem egy másik antidepresszív szerrel kombinált – használatát. A természetes eredetű szerekkel végzett adjuváns terápiát lásd az „Augmentáció, kombináció, antidepresszívum-váltás” című fejezetben. Megjegyeznénk, hogy hazánkban az orbáncfűkivonatot tartalmazó készítmények alkalmazási előirata az MDD-t, mint indikációt nem tartalmazza, terápiás javallatként csak az enyhe „depressziós tünetekˮ kerülnek megjelölésre ennek egy lehetséges magyarázata lehet a nemzetközi vizsgálatokban alkalmazott és a hazai alkalmazási előírásokban megjelölt dózisok különbsége.
 

5.1.8 Alvásmegvonás, fényterápia, elektrokonvulzív kezelés (ECT), stimulációs (TMS, VNS, DBS) terápiák és az akupunktúra jelentősége az unipoláris depresszív kórképek kezelésében

 
Ajánlás 9
Az MDD kezelésében a gyógyszeres és a pszichoterápiás módszerek mellett lehetőség, illetve gyakran szükség is van egyéb terápiás modalitások használatára. (A)

Az unipoláris depresszió kezelésében akár önmagában, akár gyógyszeres és egyéb terápiákkal kombinálva igen hatékony kezelési módok a részleges alvásmegvonás, illetve a főleg a „téli” depresszió kezelésére alkalmas fényterápia. Bár a teljes (egy teljes éjszakai alvás kihagyása, vagyis cca. 36-40 órányi ébrenlét egyhuzamban) és a részleges alvásmegvonás önmagában is eredményes a depresszió kezelésében, az antidepresszív farmakoterápia kiegészítéseként adott alvásmegvonás is könnyen kivitelezhető és jól tolerálható eljárás. A részleges alvásmegvonás során a beteg, 3-4 órányi alvás után, kb. hajnali 2 órakor felkel és aznap este legalább 20 óráig ébren van (a részleges alvásmegvonásnak az a formája, melynek lényege, hogy a beteg hajnali 2-ig van ébren nem hatékony). A depressziós betegek kb. 45-60%-a igen jól reagál az alvásmegvonásra, különösen azok, akiknél a depresszió tüneteiben a típusos napszaki ingadozás (reggel rosszabb hangulat) észlelhető. Ha a beteg reagál, az állapot gyorsan és látványosan javul a megvonást követő nappalon, de az esetek döntő többségében (80-95%) a következő (rendes) alvás után az antidepresszív hatás elveszik.

Ugyanakkor a magas relapszusráta csökkenthető valamely, vagy akár több kiegészítő kezelés (antidepresszív farmakoterápia; „sleep phase advance”; alvásdepriváció utáni reggelen fényterápia) alkalmazásával. A „sleep phase advance”-el kombinált alvásmegvonás például a következő menetrend szerint történhet: a teljes alvásmegvonás utáni első, második, illetve harmadik napon a beteg a szokásos elalvási idejéhez képest 5, 3 és 1 órával korábban fekszik le: vagyis az a páciens, aki általában 23 h-kor szokott lefeküdni, felkel az alvásmegvonás napjának reggelén, ezt követően egész nap ébren van, átvirrasztja az éjszakát és a következő napon 18 h-kor lefekszik aludni, majd alszik 8 órát, felkel hajnali 2 h-kor és ébren marad 20 h-ig, majd alszik 8 órát, felkel hajnali 4 h-kor és lefekszik 22 h-kor és alszik 8 órát (ezt követően a beteg visszatér a megszokott lefekvési és felkelési időpontjaihoz). Nincsen rá bizonyíték, hogy a „sleep phase advance” önálló alkalmazása hatékony volna az unipoláris depresszió kezelésében, ugyanakkor az esetek kb. 50-80%-ban képes megelőzni a relapszust az alvásmegvonásra jól reagáló betegek esetében. Ha a beteg az első két-három alvásmegvonás után sem javul érezhetően, nonreszpondernek minősül, illetve néhány betegben az ismételt kezelések során tolerancia is kialakulhat. A kezelésre reagálóknál az ismételt alvásmegvonásokat heti 2-4-szer (esetleg fenntartó kezelésként később heti egy alkalommal) alkalmazták, némely vizsgálatokban keverve a teljes és a részleges megvonásokat.

Pszichotikus depresszióban, illetve komorbid pánikbetegség esetén az alvásmegvonás a pszichotikus és szorongásos tüneteket fokozhatja, ezért ilyen esetekben – legalábbis monoterápia formájában – ne alkalmazzuk azt. Az eljárás okozta stressz egyes krónikus szomatikus (elsősorban kardiovaszkuláris) betegségek fellángolását is okozhatja, így az ezekben szenvedő betegek esetén is érdemes megfontolnunk az alkalmazását. A beavatkozás egyetlen valódi kontraindikációja az epilepszia, mivel az alvásmegvonás közismerten rohamprovokáló hatással bír. Ne alkalmazzuk továbbá a kezelést olyan személyeknél, akiknek az alvásmegvonást követő napon vezetniük kell, vagy egyéb nagy koncentrációt igénylő és potenciálisan veszélyes tevékenységet kell végezniük. Jelen irányelv, a CANMAT-tal összhangban, az alvásmegvonást elsősorban farmakoterápiával és/vagy egyéb kronoterápiás módszerekkel („sleep phase advance”-el és fényterápiával) párhuzamosan javasolja alkalmazni, de esetleg, a német irányelvvel összhangban, drog-naív betegekben monoterápiaként is adható.

A rendszeresen a késő őszi / téli hónapokban jelentkező, majd kezeletlen esetben típusosan tavaszra-nyárra remisszióba kerülő unipoláris depressziók (azaz az ún. „szezonális” depressziók nagyobbik része) eseteinek kezelésére hatékony módszer lehet a fényterápia, melynek standard protokollja szerint 10 000 lux intenzitású fényt kap a páciens napi 30 percig, kora reggel, közvetlenül ébredés után (pl. reggel 7h-kor). A fényterápiához a kereskedelmi forgalomban beszerezhető, jó minőségű ún. „light box” beszerzését javasoljuk a betegeinknek. A terápiás válasz cca. 1-4 hétnyi kezelés után jelenik meg. A kezelést a tavasz beálltáig célszerű folytatni (mások szerint a beteg korábbi szezonális depressziós epizódjainak spontán gyógyulási időpontját kell alapul venni, és azon túl még legalább két hétig kell a fényterápiát alkalmazni). „Téli” unipoláris depresszióban a fényterápia hatékonyságát önmagában (azaz monoterápiaként) 1. szintű evidenciák támasztják alá (míg 2. szintű evidencia támogatja a mono- vagy adjuváns fényterápia használatát nem szezonális depresszió enyhe és közepes súlyosságú formáiban). Megjegyzés: ez az ajánlás nem vonatkozik a szezonális unipoláris depresszió tavaszi-nyári kezdetű (ritkább) formájára és a bipoláris betegség kontextusában jelentkező szezonális kezdetű depresszióra (melyben fényterápia mindig csak kiegészítő antimániás hatással (is) rendelkező farmakoterápia mellett adható).

Az ECT a depresszió hatékony kezelésének legrégebbi módszere, melynek alkalmazása az antidepresszívumok széleskörű elterjedésével lényegesen háttérbe szorult. Ma főként terápiarezisztens depresszióban (amelynek az ECT a leghatékonyabb jelenleg ismert terápiája) indokolt adni (1. szintű evidencia), továbbá akut szuicid veszéllyel és/vagy pszichotikus tünetekkel járó esetekben (1. szintű evidenciák), illetve minden további olyan esetben, ahol az azonnali javulás elemi fontossággal bír (pl. táplálkozási negativizmus jelenléte) indokolt az alkalmazása. Gyengébb evidenciák támasztják alá az ECT alábbi indikációkban való alkalmazását: katatón tünetekkel járó depresszió, gyógyszerekkel kapcsolatos ismételt intolerancia, illetve várandósság idején jelentkező depresszió. Javasolt az antidepresszív farmakoterápiát már az ECT kezelés során is adni, mert ezekben az esetekben a relapszusráta alacsonyabb, mint ha csak az ECT széria befejezése után kezdik el a farmakoterápiát. Az ECT-nek szerepe lehet a kezelés „fenntartó” és „profilaktikus” fázisaiban is (ezek pontos definícióját lásd később), melyek lényegében a tüneti remisszió utáni kezelést jelentik, egyrészt a kurrens epizódba való visszaesés (relapszus), másrészt az új epizód kialakulásának (rekurrencia) megelőzése céljából. A kezelés „fenntartó” és „profilaktikus” fázisaiban akkor javasolt ECT-t adni, ha a beteg legalább két depressziós epizódja jól reagált a kezelés akut szakában ECT-re, de a fenntartó/profilaktikus időszakban adott farmako-, vagy kombinált farmako- és pszichoterápia ellenére állapotromlás alakult ki. A fenntartó/profilaktikus időszakban az ECT-t ritkábban kell alkalmazni (pl. az akut kezelést követően heti 1 ECT 1-3 hétig, majd kéthetenként 1 ECT négy hétig, majd havonta 1 ECT két hónapig, majd 1 ECT kezelés 3 havonta), mint az akut szakaszban szokásosan adott heti 2-3 kezelés. A fenntartó/profilaktikus időszakban az ECT-t érdemes farmakoterápiával együtt alkalmazni, az ECT kezeléseket pedig akár ambuláns módon is kaphatják a betegek. Ambuláns ECT kezelés után a beteg 24 óráig nem vezethet. A fenntartó/profilaktikus ECT kognitív mellékhatásai minimálisak (nem térnek el a gyógyszeres monoterápiáétól) (2. szintű evidencia). Az ECT kezeléssel kapcsolatban utalunk még az ezzel foglalkozó hazai irányelvre.

Az elmúlt cca. 1-2 évtizedben, az ECT-n túl további ún. „neuromodulációs” technikák antidepreszív hatására derült fény. A repetitív transzkraniális mágneses stimuláció (rTMS) során egy ingerlő tekercsben folyó, időben változó erősségű áram 1-3 Tesla erősségű mágneses mezőt hoz létre, mely az agykéregben elektromos áramot indukál. A TMS kezelést számos paraméter határozza meg, úgymint lokalizáció (ingerelt agyterület); intenzitás (az elektromágneses mező erőssége); az ingersorozatok közötti időtartam (ITI); a stimuláció frekvenciája (Hz); az ülések gyakorisága; az egy terápiás ülés alatt leadott ingerlések száma; a terápiás ülések száma. Az rTMS kezelés hatékony és biztonságos módja a depresszió kezelésének, amit többek között az is bizonyít, hogy az FDA már 2008-ban engedélyezte az eszköz használatát ebben az indikációban, illetve, hogy több ország (pl. Kanada; USA; Ausztrália és Új-Zéland) depresszióra vonatkozó kezelési irányelvében is szerepel az rTMS, általában másodvonalbeli kezelésként (ez nagyon leegyszerűsítve azt jelenti, hogy amennyiben nem hatnak az AD-k, illetve a pszichoterápia, akkor adható az rTMS). Ezekkel összhangban jelen egészségügyi szakmai irányelv is támogatja a standard paraméterekkel (lásd a szakirodalomban) történő rTMS-t a depressziós epizód akut kezelésében olyan személyekben, akik minimum egy antidepresszívumra nem reagáltak. Az rTMS alkalmazható monoterápiaként és antidepresszívum mellett is (az rTMS-t a CANMAT nomenklatúra szerinti elsővonalbeli kezelésként ajánljuk). Ugyan számos ezirányú vizsgálat fellelhető a szakirodalomban, jelenleg nincsen bizonyítékokon alapuló ajánlás az rTMS-nek a depressziós epizód sikeres akut rTMS kezelését követő időszakban betöltött szerepéről, azaz arról, hogy a kezelés fenntartó és profilaktikus fázisaiban (lásd később) érdemes-e – és ha igen, milyen paraméterekkel – folytatni az rTMS kezeléseket. Ezzel összhangban az akut epizódban adott sikeres rTMS kezeléssorozat után, a relapszus/rekurrencia megelőzése céljából jelen egészségügyi szakmai irányelv az antidepresszív farmakoterápia (vagy annak kombinációja pszichoterápiával) folytatását, vagy ha a beteg az akut szakban monoterápiaként kapott rTMS-t, akkor ez(ek) beállítását javasolja.

A vágusz-stimuláció (VNS) kezeléshez egy pulzusgenerátor mellkasfali szubkután elhelyezése szükséges, mely a bal oldali nervus vagus nyaki szakaszát beburkoló stimuláló elektródon keresztül intermittáló módon ingerli a vagust. A bal oldali vagus főleg afferens rostokat tartalmaz (és viszonylag kevéssé van hatása a kardiális működésre), míg ingerlése egyes agytörzsi magok (többek közt a raphe és a locus coeruleus) aktivitását modulálja; ez állhat antidepresszív hatása mögött. A módszer hatékonyságát depresszióban egyelőre limitált minőségű és mennyiségű adat támogatja, az FDA csak a betegek egy szűk csoportjában (18 év feletti, legalább 4 antidepresszívumra nem kellőképpen reagáló, krónikus/rekurrens depresszióban szenvedők) adjuváns kezelésként ajánlja. Jelen egészségügyi szakmai irányelv, a CANMAT irányelvvel és az FDA ajánlással összhangban, nagyfokú AD rezisztencia esetén (nem megfelelő reakció 4 v. több AD-re), felnőttkorú betegekben ajánlja a VNS megfontolását a major depresszió akut és fenntartó terápiájában harmadvonalbeli kezelésként.

Egy további neuromodulációs módszer a mély agyi stimuláció („deep brain stimulation”; DBS), mely során sebészeti úton egy/több elektródát helyeznek be az agy meghatározott területeire (MRI navigáció segítségével, sztereotaxiás keretet használva), majd az elektródá(ka)t egy a jobb oldali kulcscsont tájára beültetett pulzusgenerátorral kapcsolják össze. Az eljárás célja az adott betegségben abnormális aktivitású neuronkörök mükődésének helyreállítása. Ezidáig a DBS kezelést az FDA csak neurológiai indikációkban (Parkinson-kór, disztóniák, esszenciális tremor) engedélyezte, magyarán pszichiátriai kórképekben a módszer egyelőre nem rendelkezik FDA jóváhagyással. Ennek az az oka, hogy egyelőre nincsenek jó minőségú vizsgálatok, melyek alátámasztanák a DBS hatékonyságát MDD-ben, ugyanakkor egyre több experimentális adat szól amellett, hogy terápia-rezisztens depresszióban bizonyos lokalizációkban (leginkább szubgenuális cingulum táji fehérállomány) alkalmazott DBS hatékony lehet. A fentiek miatt jelen irányelv a depresszió kezelésében nem javasolja a DBS kezelést sem az akut, sem a fenntartó fázis részeként. Számtalan randomizált kontrollált vizsgálat, illetve ezek metaanalízise mérte fel, hogy az alternatív medicina eljárásai közül az akupunktúra különböző formái (manuális, elektromos, illetve lézeres stimuláció) mennyire hatékonyak a major depresszió önálló, illetve adjuváns kezelésében. A legfrissebb metaelemzések többsége arra a következtetésre jutott, hogy, bár vannak biztató eredmények, az akupunktúra hatékonyságáról nem állíthatunk semmi bizonyosat, mivel az erre vonatkozó evidenciák nagyon rossz minőségűek. Mindezek alapján, a jelen egészségügyi szakmai irányelv nem javasolja az akupunktúra használatát a depresszió kezelésében.
 

(1. részlet)

(3. részlet)

(4. részlet)

(5. részlet)

(6. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - A major (unipoláris) depresszív zavar