Az alkohol által okozott mentális zavarokról - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(2. részlet)

 

4.4 Az alkohol okozta káros használat és az alkohol okozta dependencia – Elméleti háttér

 

A krónikus alkoholhatás jelentősen megváltoztatja a fentebb jelzett neurotranszmitterek és receptorainak eloszlását és az egyes idegi pályák működését. Összefoglalva a krónikus alkoholhatás:
Részben ezen változások tartják fenn azon jellegzetes neuropszichiátriai elváltozásokat, melyek mind a sóvárgást és a megvonási tüneteket jellemzik.

Mindezek mellett érdemes hangsúlyozni, hogy az AD nem kizárólagos diagnózis, előfordulása kimagasló pszichiátriai megbetegedésben küzdő páciensek esetén („kettős diagnózis”), ahol más neurobiológiai és pszichológiai tényezők is befolyásolják az addiktív viselkedést. Az úgynevezett elsődleges AD esetében, ahol a szerhasználat kialakulását más pszichiátriai betegség nem előzi meg, jellegzetes egyéb neurobiológiai (jutalmazó- és kontroll rendszerek diszfunkciói) és ebből adódóan pszichológiai (személyiség- és karakterjegyek) eltérésekkel találkozhatunk, melyek a terápiás intervenciókat is nagymértékben befolyásolják.

 

4.5 Az alkohol okozta káros használat és az alkohol okozta dependencia – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

 

4.5.1 Általános alapelvek

 
Az AD diagnózisa alapvetően klinikai diagnózis. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság kézikönyvének, a DSM-nek az 5. verziójának bevezetésével, ahogy az egyéb más pszichiátriai kórformáknál, úgy az egyes szerhasználat zavarok esetén is hangsúlyosabbá vált a spektrum szemlélet, melyet a DSM-5 elnevezése szerinti alkoholhasználat zavar is tükröz. A BNO klasszifikációs rendszerek az Alkohol okozta káros használat (abúzus) (F10.10) és az Alkohol okozta káros használat epizódját (6C40.00) illetve mintázatát (6C40.10) különálló diagnosztikai kategóriákként értékelik, melyek a DSM-5 szerint az alkoholhasználat zavarának enyhe szintjét tükrözik. A korai felismerés, az állapotfelmérés továbbá a terápiás intervenciók szempontjából is célszerű a „káros használat” diagnosztikai kategóriát enyhe fokú AD-ként értékelni.

Ezen felül érdemes hangsúlyozni, hogy az alkoholhasználattal kapcsolatos problémák három halmazt alkotnak, amelyek egymás részei. Az első és legnagyobb halmaz a kockázatos szerhasználók csoportja, akiknél a megnevezés kritériuma elsősorban a fogyasztás mennyiségére és gyakoriságára vonatkozik. A második halmazt – amely része az elsőnek – azok a személyek alkotják, akik megfelelnek a szerhasználat zavar kritériumrendszerének a DSM-5 alapján. A harmadik halmazt – amely az első kettőn belül helyezkedik el – azok alkotják, akiknél addikció alakult ki, tehát folyamatos és maradandó nehézségeik vannak a szerhasználattal kapcsolatos önszabályozással. Fontos azonban kiemelni, hogy az egyes halmazok közötti határvonal nem egyértelmű, sok esetben átjárható.

Az alkoholfogyasztás gyakorisága és mennyisége szerint, elsősorban a szomatikus hatások tekintetében a kockázati ivást határozhatjuk meg. Az Egyesült Királyságban a kockázati ivás sávjai a következőképpen határozhatók meg (nulla kockázatú ivás nem létezik):
Ebben a modellben, mely a diagnózis felállítása és a következményes terápiás útvonalak szempontjából is hangsúlyos, lehet elhelyezni az úgynevezett kettős diagnózis fogalmát. A bizonyos szerhasználat zavarok, így az AD gyakran társul más pszichiátriai betegségekkel. Ily módon megkülönböztethetünk elsődleges és másodlagos AD-át. Az elsődleges AD kialakulása megelőzi az egyéb pszichiátriai betegség megjelenését. A másodlagos AD ezzel szemben a pszichiátriai betegség után alakul ki. Ezek alapján a kettős diagnózisnak három típusa különíthető el. Az első típusnál a pszichiátriai betegség a primer diagnózis, amelynek talaján kialakult a szekunder AD. Ebben az esetben az AD kialakulásának oka lehet a pszichiátriai betegség tüneteinek csökkentése érdekében történő alkoholfogyasztás („öngyógyítás”). A második típus esetében az elsődleges diagnózis az AD, amely a pszichiátriai betegség okozója. A harmadik típus esetében hosszú ideje fennálló AD és pszichiátriai betegség jellemző, amelyek együtt vagy külön is megjelenhetnek.

Összefoglalva tehát, a legfontosabb szempontoknak az AD diagnosztikája során klinikai diagnózis jelentőségét, a korai felismerést, a súlyosság megítélését, továbbá az úgynevezett elsődleges, avagy másodlagos AD elkülönítését tekinthetjük.

 

4.5.2 A diagnosztika szintjei és színterei

 
Figyelembe véve a még jelenleg használt BNO-10, a későbbiekben bevezetésre kerülő BNO-11 klasszifikációs rendszert, továbbá az Amerikai Pszichiátriai Társaság kézikönyvét a DSM-5-öt a diagnózis legfontosabb kritériumait az alábbiak szerint foglalhatjuk össze.
A klasszifikációs rendszerek alapján a tünetek az elmúlt 12 hónapra vonatkoznak. A teljes diagnosztikai tünetlista a 2. számú táblázatban található.

2. számú táblázat: Az alkoholhasználati zavar DSM-5 alapú tünetei
 

AHZ tünetei (DSM-5)

Alkohol használatának olyan problematikus mintázata, mely klinikailag jelentős károsodáshoz vagy szenvedéshez vezet, ami az alábbiak közül legalább kettőben megnyilvánul egy 12 hónapos időszak során

♦ A személy gyakran fogyaszt nagyobb mennyiségű alkohol vagy hosszabb időn keresztül, mint azt szeretné.

♦ Tartós vágy vagy sikertelen próbálkozások az alkoholhasználat csökkentésére vagy uralására.

♦ A személy jelentős mennyiségű időt fordít az alkohol beszerzésével, használatával vagy hatásaiból való felépülésével kapcsolatos tevékenységekre.

♦ Az alkohol használat iránti sóvárgás, erős vágy vagy késztetés.

♦ Visszatérő alkoholhasználat, mely a munkahelyi, iskolai, vagy otthoni szerepkötelezettségek teljesítésének kudarcát eredményezi.

♦ Folyamatos alkoholhasználat az alkohol hatásainak következtében kialakuló vagy azok következében súlyosbodó, tartósan fennálló vagy visszatérő társas és interperszonális problémák ellenére.

♦ A fontos társas, foglalkozásbeli vagy szabadidős tevékenységek feladása vagy csökkenése az alkoholhasználat zavar következtében.

♦ Ismétlődő alkoholhasználat olyan helyzetekben, ahol ez fizikai veszélyt jelent.

♦ Folyamatos alkoholhasználat a nagy valószínűséggel az alkoholhasználat következtében kialakuló vagy annak következtében súlyosbodó, tartósan fennálló vagy visszatérő testit vagy pszichológiai problémák ellenére.

♦ Tolerancia (a. Az intoxikáció vagy a kívánt hatás eléréséhez szükséges alkohol mennyiségének kifejezett megnövekedése. b. Ugyanolyan mennyiségű alkohol alkalmazásakor kifejezett hatáscsökkenés.)

♦ Megvonás (a. Jellegzetes alkoholmegvonási szindróma b. Alkohol fogyasztása a megvonási tünetek enyhítésére vagy elkerülésére.

 

A DSM-5 az alapvető diagnosztikus kritériumainak megléte szerint megkülönböztet enyhe, közepes és súlyos fokú alkoholhasználat zavart, ahol az enyhe alkoholhasználat zavar 2-3, a közepes 4-5, a súlyos 6 vagy annál több tünet jelenléte mellett állapítható meg. Ezzel szemben a BNO klasszifikációs rendszer két súlyossági szintet különböztet meg: alkohol okozta káros használat (abúzus) és alkohol okozta dependencia (függőség). Ezen különbségek ellenére a diagnózis felállítása során a fenti tünetek feltárására kell törekedni, melyek közül a sóvárgás, a tolerancia, továbbá a megvonási tünetek a legjelentősebbnek tekinthetőek.

Ajánlás 3
A klinikai interjúnak a páciens alkoholhoz való viszonyára, az alkoholhasználattal kapcsolatban megjelenő problémáira, az egyes társuló pszichés vagy belszervi/neurológiai tüneteinek feltárására és amennyiben elérhető a heteroanamnézisre kell támaszkodnia. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Ajánlás 4
A diagnózis felállításában a későbbiekben tárgyalt pszichodiagnosztikai tesztek használata javasolt/szükséges, amelyek mind a korai felismerésben, mind a súlyosság megítélésben objektív segítséget nyújtanak. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Ajánlás 5
Az AD diagnózisának felállítása során a fentiekben részletezettek szerint külön figyelmet kell fordítani az anamnesztikusan megjelenő és a diagnózis fennállásakor detektálható pszichiátriai tünetekre. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Az AD alapellátásban történő szűrésére és intervenciójára vonatkozó algoritmust a 2. számú ábrán ismertetjük.

2. számú ábra: Szűrési és intervenciós algoritmus az alkoholhasználati zavar alapellátásban történő korai felismerésére és addiktológiai ellátás felé történő továbbirányítási indikációira vonatkozóan.



 

4.5.3 Pszichodiagnosztika

 
Az AD klinikai diagnózisának felállításában segítséget jelenthetnek egyes mérőeszközök. Az egyik leggyakrabban használt pszichodiagnosztikai eszköz az Alkoholhasználat Zavarainak Szűrőtesztje (AUDIT), igaz, ezt sem a diagnózisalkotáshoz, sokkal inkább a súlyosságbecsléshez tudjuk érdemben felhasználni. A kérdőív 10 tételből áll, amelyek az alkoholfogyasztás mértékére (1-3. tétel), az alkoholfüggőség súlyosságára (4-6. tétel) és az alkoholfogyasztás kedvezőtlen hatásaira (7-10. tétel) vonatkoznak. A kérdőíven elért 0-7 pont absztinenciát vagy alacsony kockázatú alkoholhasználatot, 8-15 pont kockázatos alkoholhasználatot, 16-19 pont ártalmas alkoholhasználatot és az abúzus kockázatát 20 vagy annál több pont alkoholhasználat zavarának veszélyét jelzi.

Az AUDIT kérdőíven elért 20 vagy annál több pont esetében indokolt az Alkoholfüggőség Súlyossága Kérdőív (AFS-K/SADQ) használata, amely a már fennálló AD súlyosságát (enyhe, mérsékelt vagy súlyos) tárja fel. A 20 tételes mérőeszköz 4 pontos Likert-skálán méri a függőség súlyosságát, a fennálló pszichológiai-biológiai elvonási tünetek alapján. Ezen kérdőív alapján következtethetünk a megvonási tünetek kialakulásának és várható mértékének valószínűségére. Enyhe mértékű függőségről 15 vagy annál kevesebb pont esetén beszélhetünk, ebben az esetben többnyire nincs szükség a megvonási tünetek kezelésére. Mérsékelt függőség 15-30 pont esetén áll fenn, ebben az esetben általában szükség van a megvonási tünetek kezelésére, amely tipikusan ambuláns/közösségi keretek között folytatható, hacsak nincs ezt kontraindikáló kockázat. Súlyos mértékű függőségről 30 pont felett beszélhetünk, és ebben az esetben a megvonási tüneteinek kezelése többnyire bentlakásos intézeti ellátást igényel.

Az AUDIT első 3 tétele, amely AUDIT-C néven ismert, az alkoholfogyasztás meglétére és annak mértékére vonatkozik, így fontos és egyszerű szűrőeszköz az alkoholt fogyasztó személyek azonosításában. Ennek az alapellátásban történő rutinszerű alkalmazásával könnyen azonosíthatóak azok a személyek, akiknél az alkoholhasználat további felmérése szükséges. A maximálisan elérhető 12 pontból a nők esetében 3 vagy több, míg férfiak esetében 4 vagy több pont esetén jelez a teszt.

WHO AUDIT kérdőív

Az alábbi kérdőívben alkoholfogyasztásával kapcsolatos kérdéseket olvashat, melyek az elmúlt egy évre vonatkoznak.
 

Kérdés	0	1	2	3	4
1. Az elmúlt évben milyen gyakran ivott alkoholtartalmú italt?	soha	havonta vagy ritkábban	havonta 2-4 alkalommal	hetente 2-3 alkalommal	hetente 4 vagy több alkalommal
2. Az elmúlt évben hány italt fogyasztott egy tipikus napon, amikor ivott? (egy ital = egy korsó sör, 2 dl bor, vagy 0,5 dl tömény ital)	1 vagy 2	3 vagy 4	5 vagy 6	7 – 9	10 vagy több
3. Az elmúlt évben milyen gyakran ivott 6 vagy több italt egy alkalommal? (egy ital = egy korsó sör, 2 dl bor, vagy 0,5 dl tömény ital)	soha	ritkábban, mint havonta	havonta	hetente	naponta vagy majdnem naponta
4. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy nem volt képes abbahagyni az ivást?	soha	ritkábban, mint havonta	havonta	hetente	naponta vagy majdnem naponta
5. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy az ivás miatt nem tudta elvégezni azt, amit rendes körülmények között elvártak Öntől?	soha	ritkábban, mint havonta	havonta	hetente	naponta vagy majdnem naponta
6. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy egy nagyobb ivászat után reggel innia kellett, hogy elkezdhesse a napját?	soha	ritkábban, mint havonta	havonta	hetente	naponta vagy majdnem naponta
7. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy az ivás után bűntudatot vagy megbánást érzett?	soha	ritkábban, mint havonta	havonta	hetente	naponta vagy majdnem naponta
8. Az elmúlt évben milyen gyakran fordult elő, hogy az ivás miatt nem volt képes visszaemlékezni az előző éjszakára?	soha	ritkábban, mint havonta	havonta	hetente	naponta vagy majdnem naponta
9. Megsérült-e Ön, vagy egy másik személy az Ön ivása miatt?	nem		igen, de nem az elmúlt év során		igen, az elmúlt évben
10. Aggódott-e már rokon, barát, orvos, más egészségügyi dolgozó az ivása miatt vagy javasolta-e, hogy csökkentse az ivást?	nem		igen, de nem az elmúlt év során		igen, az elmúlt évben

 
Értékelés módja: Adja össze a kérdésekre adott válaszok pontértékeit! A teszt 8 pont felett problémás alkoholfogyasztást jelez, ami további monitorozást vagy tanácsadást indokolhat. 20 pont felett klinikai szintű alkoholhasználati zavar valószínűsíthető, ami már kezelést tehet szükségessé.

Szintén megfontolandó a CAGE nevű szűrőteszt alkalmazása, rövidsége ugyanis a mindennapi klinikai gyakorlatban is könnyen felhasználhatóvá teszi a mérőeszközt. A CAGE betűkombináció négy betűje egy-egy alkoholfogyasztással kapcsolatos problémára utal. A „C” betű az angol Cut (abbahagyás) szóra utal, s a problémát feltáró tétel magyarul így hangzik: Érezte-e valaha, hogy abba kell hagynia az ivást. Az „A” betű az Annoyed (bánt, bosszant, zavar) angol szóra utal, amelyet az alábbi tétel térképez fel: Zavarták-e valaha az emberek azzal, hogy kritizálták az ivását. A „G” a Guilty (vétkes, bűnös) szóra utal, a problémát feltáró tétel pedig a következő: Rossznak vagy vétkesnek érezte-e magát az ivásával kapcsolatban.Végül az „E” betű az Eye-opener kifejezésre utal, amely azt a problémát takarja, amikor az alkoholfüggő személy már kora reggel ivással kezdi a napot. A tétel magyarul a következőképpen hangzik: Előfordult-e, hogy ivással kezdte a napot reggel, hogy megerősítse az idegeit, vagy megszabaduljon a másnaposságtól.

Általában a kettő vagy annál több pozitív válasz alkoholizmusra, illetve az alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarra utal. A tételeket „igen” vagy „nem” válasszal lehet megítélnie a kitöltőnek, ahol az „igen” válaszok 1 pontot érnek, míg a „nem” válaszok nullát.

CAGE teszt

A világszerte ismert és elfogadott, négy kérdéses CAGE teszt, olyan kérdésekre keresi a választ, mint:
Az alábbi 4 kérdésből álló CAGE kérdőív neve azon angol szavak kezdőbetűiből ered, amelyekre a teszt rákérdez.
Egyszerűen "igen" vagy "nem" válaszokat kell adni ahhoz, hogy a használó tisztázhassa magában, hogy veszélyes szerhasználó-e már, vagy még nem.

Az állapotfelmérés és diagnózisalkotás során, akárcsak más addikciók esetén, hasznos támpontokat nyújthat az Addikciós Súlyossági Index alkalmazása, melynek magyar változata EuropASI néven ismert. A félig strukturált interjú felvétele megközelítőleg 40-45 percet vesz igénybe, alkalmazása előzetes tréninghez kötött. Az addiktológiai problémákon túl feltárja a kliens életvitelének és alkalmazkodási képességének további területeit is (például egészségi állapot, munka/tanulás, családi és egyéb társas kapcsolatok, pszichés státusz, jogi problémák). Az ASI segítségével végzett állapotfelmérés célja a farmako- és/vagy pszichoterápiás ellátás indikációinak meghatározása, és a terápiás terv kidolgozásának megalapozása.

Amennyiben felmerül a kettős diagnózis lehetősége, az Minnesota Multiphasic Personality Inventory/Minnesota Többtényezős Személyiségleltár (MMPI/MMPI-2) alkalmazható a pszichés állapotok és személyiségstruktúrák feltérképezésében. Az MMPI-2 addikció skálái (addikció elismerése (AAS), addikciós potenciál (APS) és átdolgozott MacAndrew alkoholizmus (MAC-R)) a klinikai skálái (Pd, Sc, Ma) az újrastruktúrált klinikai skálái (RCd, RC1, RC4, RC9), tartalmi skálái (ANG, CYN, ASP) PSY-5 skálái (AGGR, DISC, NEGE), illetve a klinikai skálák mentén kirajzolódó csúcskódok segíthetnek az addikció meglétének és felismerésének mérésében. Emellett támpontot nyújthatnak a pszichoterápiás konceptualizálás és a kezelés tervezése során.

A potenciálisan társuló személyiségzavarok azonosításában a Strukturált Klinikai Interjú a DSM-5 Személyiségzavarok Vizsgálatára (SCID-5-PD) segíthet, míg a komorbid, felnőttkori ADHD megállapításában a DIVA 2.0, vagyis a Diagnosztikus Interjú a Felnőttkori ADHD felmérésére tekinthető elsődlegesen javasolt strukturált klinikai interjúnak. A terápia tervezéséhez támpontot nyújthat továbbá a személyiségstruktúra becslése során alkalmazható Operacionalizált Pszichodinamikus Interjú (OPD-2), illetve a Kernberg féle Strukturális Interjú is.

A demencia, kognitív érintettség és hanyatlás szűrésének gyors és költséghatékony módja a Mini Mentál Teszt (MMT) felvétele. Ezen tényezők további vizsgálatához az Addenbrooke Kognitív Vizsgálat (AKV) alkalmazható. Az intelligencia további feltárására a Wechsler Intelligencia Teszt (WAIS-IV), vagy a Magyar Wechsler Intelligencia Teszt (MAWI) alkalmazható.

A diagnosztikát segítő teszteken (AUDIT, AFS-K/SADQ) kívül az AD-hoz kapcsolódó személyiségvonások és állapotok mérésére alkalmas tesztek használata is segítheti az AD részletesebb feltárását, és a személyre szabott terápia megtervezését.

Az alkoholfogyasztás motivációinak feltárásához az Alkoholfogyasztás Motivációi Módosított Kérdőív (DMQ-R-SF-HU) változata alkalmazható. A kérdőív 12 tételből áll, és négy alskálája van, amelyek az alkoholfogyasztás fő motivációs aspektusait fedik le. Ezek a szociális motiváció (például: „…mert segít élvezni egy bulit”), a fokozásos motiváció (például: „…hogy feldobódjon”), a megküzdéses motiváció (például: „…hogy jobb kedvre derüljön, ha rossz hangulatban van”) és a konformitás (például: „…hogy beilleszkedjen egy Ön által kedvelt társaságba”).

A szenzoros élménykeresés és az impulzivitás feltárása segítséget nyújthat mind a kockázatfelmérésben, mind az AD prognózisának megbecslésében. Erre a 8 tételes Szenzoros Élménykeresés Kérdőív (BSSS-8), valamint a 21 tételes Módosított Barratt Impulzivitás Skála (BIS-R-21) alkalmazható.

A Spielberger-féle Állapot- és Vonásszorongás Kérdőívvel (STAI) a szorongás vonás és állapot jellegét is feltárhatjuk. A STAI összesen 40 tételből áll, amelyből 20 vonatkozik az állapotszorongásra, 20 pedig a vonásszorongásra. A stressz szintjének felmérését segítheti az Észlelt Stressz Kérdőív (PSS), amely 14 tételből áll, és az elmúlt egy hónapra vonatkozóan méri fel az egyén által megélt stressz szintjét.

A sóvárgás mérésére jelenleg nincs hazánkban magyar nyelven validált mérőeszköz. Ennek ellenére a nemzetközi gyakorlat alapján az 5 tételes Penn Alkohol Sóvárgás Skála (Penn Alcohol Craving Scale: PACS), a 14 tételes Obszesszív-Kompulzív Alkoholfogyasztási Skála (Obsessive-Compulsive Drinking Scale: OCDS), valamint a 12 tételes Multidimenzionális Alkohol Sóvárgás Skála (Multidimensional Alcohol Craving Scale: MACS) alkalmas lehet a sóvárgás mérésére. Ez szintén segítséget nyújthat a visszaesés kockázatának felmérésében.

A sóvárgás mérése mellett a visszaesés kockázatának megbecslésére alkalmazható az Alkohol Relapszus Kockázati Skála (Alcohol Relapse Risk Scale: ARRS). A skála 32 tételből áll, és 5 faktoron keresztül vizsgálja a visszaesés kockázatát: inger által kiváltott sebezhetőség, érzelmi problémák, alkohol iránti kényszer, pozitív és negatív várakozások az alkohollal kapcsolatban, mentális állapot belátása.

A diagnózis felállításának algoritmusát a 3. számú ábrán foglaltuk össze.

3. számú ábra: Az alkohol okozta dependencia diagnosztikai algoritmusa



 

(1. részlet)

(3. részlet)

(4. részlet)

(5. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - Az alkohol által okozott mentális zavarokról