A major (unipoláris) depresszív zavar - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(6. részlet)

 

5.3 A kezelés speciális szempontjai az unipoláris depresszív zavarral komorbid pszichiátriai kórképekben, illetve szerhasználati zavarokban

 
Ajánlás 16
A pszichiátriai és/vagy testi kórképekkel komorbid MDD kezelése során feltétlenül figyelembe kell venni a komorbid betegség(ek) jellegét, illetve súlyosságát. (B)

Vizsgálatok sora igazolta, hogy a major depressziós betegek többségében (cca. 60-80%) legalább egy, de sokszor több másik pszichiátriai betegség, így például a szorongásos kórképek különféle formái, illetve szerhasználattal kapcsolatos problémák és személyiségzavarok is jelen vannak. Ezek a komorbid formák – a tiszta MDD-hez képest – általában „malignusabbak”, így például rosszabb, illetve lassabban felépülő terápiás válasszal, kifejezettebb funkcionális károsodással, illetve tünetsúlyossággal és a rekurrens epizódok megjelenésének nagyobb kockázatával járhatnak együtt, bár a személyiségzavarok esetében nem teljesen egyértelműek az erre vonatkozó eredmények. A következőkben vázlatosan ismertetjük a teendőket a legjelentősebb komorbiditások esetén.

A szorongásos zavarok szűrését hangulatzavarokban több irányelv javasolja, így jelen egészségügyi szakmai irányelv is megteszi ezt. A komorbid szorongásos-depresszív zavarok gyógyszeres terápiájában a legtöbb irányelv a mindkét állapotban igazoltan hatékony hatóanyagok adását, így első választandó szerként az SSRI-kkal vagy az SNRI-kkal végzett terápiát javasolja (egyes eredmények szerint utóbbiak hatékonyabbak lehetnek). Ez az általános ajánlás nem teljesen alkalmazható az OCD-vel komorbid depresszióra, mivel ott első választandó szerként SSRI vagy clomipramin javasolt. Ugyancsak széles körű konszenzus van arról, és a jelen egészségügyi szakmai irányelv is egyetért azzal, hogy komorbid depresszió és szorongásos zavar eseteiben ezen szerek kezdődózisa legyen alacsonyabb (pl. 5mg fluoxetin vagy 10mg paroxetin), mint a „tisztaˮ depresszióban (tekintve, hogy ezek a szerek kezdetben agitációhoz, illetve a szorongás fokozódásához vezethetnek), a gyógyszer dózisának emelése pedig lassan, lépcsőzetesen történjék. Depresszív zavar és OCD komorbiditása esetén a hatékony SSRI kezelés végső dózisa magasabb lehet, mint a „tiszta” depresszióban általában javasolt dózisok (egyes vélemények szerint, depresszióval komorbid PTSD esetén is hasonló a helyzet). A kezelés kezdetén, az antidepresszívumok már említett kezdeti szorongást fokozó hatása miatt érdemes néhány hétig adjuvánsként benzodiazepint is adni, ugyanakkor a depresszív és szorongásos zavarban egyidejűleg szenvedő betegeknél is kerülendő a hosszantartó benzodiazepin terápia.

Amennyiben a beteg antidepresszív monoterápiát kap, de arra nem reagál (ismét kiemelnénk, hogy ebben a betegcsoportban lassabb válaszra számíthatunk) többféle lehetőség közül választhatünk. Így válthatunk gyógyszert (ebben a fázisban leginkább a TCA típusú szereket, OCD-s komorbiditás esetén ezek közül is a clomipramint, javasoljuk, míg komorbid GAD és SAD esetén ezek alternatívája lehet a mirtazapin), kiegészíthetjük a gyógyszeres terápiát pszichoterápiával (ld. lejjebb), illetve augmentálhatjuk azt más hatóanyagokkal (pl. SGA-kal, vagy pregabalinnal; OCD-s komorbiditásban az SSRI augmentálásra például riszperidon javasolt). A pszichoterápiás módszerek hatékonysága (hasonlóan a farmakoterápiáéhoz) rosszabb komorbid szorongásban és depresszióban, mint „tiszta” depresszióban. A depresszió kezelésében leginkább hatékony pszichoterápiás módszerek (CBT; IPT) hatékonyak a komorbid szorongásos-depressziós kórképek kezelésében is (természetesen az adott komorbiditásra hatékony specifikus pszichoterápia, pl. PTSD esetén „prolongált expozíciós CBT”, is alkalmazható). Jelen egészségügyi szakmai irányelv, választható módon, a gyógyszeres monoterápia alternatívájaként javasolja ebben a betegcsoportban a kezelés kezdetétől adott kombinált farmako- és pszichoterápiát (CBT-t, vagy IPT-t), továbbá javasolja, a farmakoterápiával kombinációban (esetleg önmagukban) alkalmazni ezeket, azon betegekben is, akik az antidepresszív monoterápiára nem megfelelően reagáltak.

A depresszióval komorbid személyiségzavar szűrése strukturált interjú alkalmazásával szintén indokolt, akár már az első orvos-beteg találkozás során, de az egyéb okokkal nem magyarázható TRD esetén mindenképpen.

Ugyanakkor az aktuálisan depressziós betegben a személyiségzavarok megítélését nehezíti, hogy depressziós állapotban bizonyos személyiségvonások és -patológiák felerősödhetnek, ráadásul a betegek egyrésze, tévesen, úgy emlékezhet vissza, hogy az aktuális tünetei fiatalkora óta fennállnak, holott csak az epizód kezdetén jelentkeztek. MDD-vel elsősorban a C klaszterbe tartozó személyiségzavarok (elkerülő, dependens, kényszeres) társulnak, de gyakori még például a borderline zavar is. Bár nem teljesen egybehangzóak az eredmények, sok vizsgálat jutott arra a következtetésre, hogy a komorbid személyiségzavar rontja a depresszió kezelésében alkalmazott különféle terápiás modalitások (farmako-, és pszichoterápia, ECT) hatékonyságát, illetve arra vonatkozóan is vannak eredmények, hogy az egyes személyiségzavarokban hatékony pszichoterápiák kevésbé hatnak, ha komorbid depresszió is jelen van.

Sajnos a depresszióval komorbid személyiségzavar kezelésére vonatkozóan nem áll annyi bizonyítékokon alapuló információ a rendelkezésünkre, hogy jó minőségű ajánlásokat tehessünk. Így a jelen egészségügyi szakmai irányelv a következő általános javaslatokat teszi a komorbid személyiségzavar és depresszió kezelésére:
A major depresszió kezelésében szintén komoly kihívást jelent az alapbetegséggel egyidejűleg fennálló szerhasználati zavar. A következőkben, gyakorisága miatt, a komorbid alkoholproblémákkal foglalkozunk. Depressziós betegek közt az alkoholproblémáknak mind a kurrens, mind a élettartam prevalenciája kb. a duplája az egészséges populációban mérhetőnek. A major depresszió és az alkoholproblémák közt kétirányú kapcsolat van, azaz mindkét állapot kivált(hat)ja a másik állapotot (az alkoholfogyasztás kapcsán érdemes tudni, hogy nemcsak a használat, de a megvonás során is jelentkezhet depresszió). A két kórállapot ráadásul kölcsönösen rontja a másik gyógyhajlamát, így alkoholprobléma mellett az antidepresszív terápia hatásfoka és a terápiahűség is rosszabb, míg a major depresszió rontja az alkoholprobléma kezelésének eredményességét és fokozza a visszaesés gyakoriságát. Amennyiben a depresszív tünetek előbb jelentkeznek az alkoholproblémánál „primer”, fordított esetben „szekunder” depresszióról beszélünk; megjegyeznénk, hogy a széles körben használt betegségosztályozó rendszerek (DSM, BNO) is lehetőséget adnak a „szekunder” jellegű depresszió kódolására, bár ezek nem a „szekunder”, hanem a „szerhasználat kiváltotta” kifejezést használják ezen állapotok jelölésére. A valóságban sokszor nehéz eldönteni, hogy az adott páciensnél „primer” vagy „szekunder” depresszió áll fenn.

A „primer” forma mellett szól, ha azonosítható a kórelőzményben olyan depressziós időszak, mely
Sajnos a depressziós tünetek és az alkoholprobléma időbeli megjelenési sorrendjének feltárását nehezíti, hogy a beteg erre vonatkozó emlékei gyakran nem megbízhatóak. A depresszió és az alkoholproblémák gyakori együttes jelenléte, illetve annak a terápia hatékonyságára kifejtett kedvezőtlen hatásai miatt javasoljuk a depressziós beteg alkohol (és egyéb addiktív szer) használati szokásainak felmérését, egyrészt a betegtől közvetlenül, az exploráció során, másrészt, a beteg engedélyével, hozzátartozóktól/ismerősöktől szerzett információk begyűjtésével. Nem tisztázott, hogy milyen időzítést javasolt alkalmazni a komorbid állapot két komponensének kezelése kapcsán. Egyes vélemények szerint érdemes a depresszió célzott kezelése előtt az aktív alkoholfüggőség terápiáját elvégezni, mivel a megvonási folyamat lezajlása után a depressziós tünetek maguktól is javulhatnak (ekkor a betegnek szekunder depressziója volt), illetve így nem jelenthet veszélyt az antidepresszívum és az alkohol közti esetleges interakciók megjelenése; ugyanakkor ennek a módszernek az a hátránya, hogy a reziduális depressziós tünetek fokozzák az alkoholbetegség relapszusának esélyét. A depressziós komponens terápiájával kezdődő kezelés is problémákat vet fel, mivel az antidepresszívum monoterápia limitált hatékonyságú ebben a betegcsoportban (lásd még később), illetve ez a gyakorlat a gyógyszer-alkohol interakció miatt egyértelműen veszélyes lehet, ha a beteg nem tartja az absztinenciát. Így jelen irányelv alapesetben a komorbiditás mindkét komponensének egyidejű kezelését javasolja (súlyos alkoholfüggőségben természetesen ezt előzze meg detoxikálás), míg a szekvenciális kezelésnek (előbb a komorbiditás egyik, majd később a másik összetevőjének kezelése) akkor lehet létjogosultsága, ha a beteg a komorbiditás valamelyik „összetevőjének” akut exacerbációja (pl. szuicid krízis vagy akut megvonásos tünetegyüttes) miatt hospitalizációra szorul.

Habár a kezelésben alkalmazott módszerekre vonatkozóan a nemzetközi irányelvek, illetve a releváns szakirodalom nem tartalmaznak kiforrott ajánlásokat, javasoljuk a lejjebb felsorolt szempontok figyelembevételét a komorbid depresszió és alkoholfüggőség kezelésében. Jelenleg, nem teljesen konzisztens vizsgálati eredmények alapján azt gondoljuk, hogy az alkoholproblémákkal és depresszióval küzdő betegek populációjában az antidepresszív monoterápia csökkent(het)i a depresszió tüneteit, ugyanakkor valószínűleg nem befolyásolja érdemben az alkoholfogyasztás mértékét. Bizonytalanok az eredmények atekintetben, hogy az alkoholproblémák kezelésében alkalmazott standard hatóanyagok közül a diszulfirám és a naltrexon ebben a populációban csökkenti-e az alkoholfogyasztást (és a depresszió súlyosságát), míg egy metanalízis szerint az akamprozát hatékonysága az alkoholfogyasztás csökkentése tekintetében nem tér el a depressziós és a nem depressziós alkoholbetegekben. Ugyan nem túl erős eredmények szólnak az antidepresszívum és az alkoholfogyasztást csökkentő készítmények egyidejű alkalmazásának eredményességéről az absztinencia elérése és a depressziós tünetek javulása kapcsán, több szakértői vélemény, és ezek alapján jelen irányelv is, elsősorban a kombinált farmakoterápia használatát (pl. szertralin és naltrexon) javasolja. Habár ebben a populációban úgy tűnik, hogy a TCA szerek hatékonyabbak lehetnek, mint az újabb antidepresszívumok, biztonságossági okokból inkább az SSRI és az SNRI típusú hatóanyagok adása javasolt.

Benzodiazepint ebben a dependenciákra fokozottan hajlamos populációban lehetőleg csak a detoxikálás/megvonás időszakában adjunk. Fontos, hogy (potenciálisan) aktív fogyasztók kezelése során gondoljunk az alkohol és a beállítani kívánt gyógyszer(ek) közti lehetséges interakciókra (ennek a veszélyére pedig nyomatékosan hívjuk fel a beteg figyelmét), illetve az esetlegesen már károsodott májfunkció miatti szérumszintmérés/dóziskorrekció szükségességére, és csak gondos kockázat-haszon elemzés után döntsünk a farmakoterápia mikéntjéről (ennek kapcsán megjegyeznénk, hogy a MAO gátlókat különösen kerülni érdemes alkoholt fogyasztó betegben). Pszichoterápiás oldalról a komorbiditás mindkét összetevőjének, azaz az alkoholfüggőség terápiájában hatékony „motivációs interjú” (MI) és a depresszió kezelésében hatékony CBT kombinált alkalmazásának mindkét állapot tekintetében megnyilvánuló hatékonyságát metaanalízis támasztja alá, így jelen irányelv is támogatja az MI+CBT alkalmazását ebben a populációban. Nem meggyőző bizonyítékok támasztják alá a depressziós komponensre koncentráló CBT önálló alkalmazásának hatékonyságát ebben a populációban az alkoholfogyasztás és a depresszió tekintetében. Egyes eredmények szerint, depressziós alkoholbetegekben az önsegítő csoportok (pl. Anonim Alkoholisták) felkeresése csökkenti a depressziós tünetsúlyosságot is. Előzetes eredmények alapján érdemes lehet kombinálni a hatékony farmako- és pszichoterápiás megközelítéseket.

 

5.3.1 Az unipoláris depresszió szűréséről, illetve kezeléséről komorbid szomatikus betegség fennállása esetén

 
A depresszió nagyon gyakori velejárója számos szomatikus betegségnek (ezek közül sok felsorolásra került a „Differenciáldiagnosztika” című fejezetben). Így például a depresszió incidenciája miokardiális infarktus, malignus megbetegedések és diabétesz mellitusz esetén 25% körüli, míg neurológiai betegségekben szenvedőkben akár 50% is lehet. A prevalencia felől közelítve a kérdést elmondható, hogy a krónikus szomatikus betegséggel élőkben az MDD prevalenciája legalább kettő-négyszerese az átlag populációban mérhetőnek. A depresszió felismerését ezekben az esetekben nehezítheti, hogy szomatikus szimptómái (pl. fáradékonyság, étvágytalanság, alvászavar, koncentrációzavar) gyakori általános tünetei bizonyos testi betegségnek is (pl. szklerózis multiplex, alvási apnoe, HIV fertőzés, hipotireózis).

A depresszió és a szomatikus betegségek gyakori együttes előfordulását többféle mechanizmus is magyarázhatja, így például:
A szomatikus betegséggel komorbid depresszió ront(hat)ja a szomatikus betegség gyógyszeres és életmódbeli terápiájához való „hűséget” (vagyis az adherenciát). Több szomatikus kórkép (például kardiovaszkuláris betegségek/stroke; diabétesz mellitusz; daganatok; Alzheimer-kór; cisztás fibrózis) kapcsán is igazolást nyert, hogy a komorbid depresszióban is szenvedő betegek életminősége rosszabb, illetve, hogy a depresszió a szomatikus komorbiditás kedvezőtlen kórkimenetelével társul.

Gyakorisága miatt számos szomatikus kórképben felmerül a depresszió szűrésének indokoltsága is, így szakmai irányelvek, illetve szakértői vélemények javasolják ezt például kardio- és cerebrovaszkuláris, illetve malignus megbetegedésekben, diabéteszben vagy cisztás fibrózisban. Gyermek-, és főleg serdülőkorban is több szakmai szervezet javasolja a különféle szomatikus betegségekben szenvedők depressziószűrését. Ugyanakkor a szomatikus betegek között a depresszió szisztematikus, rutinszerű szűrésének csak akkor lehet létjogosultsága, illetve az etikailag is csak akkor elfogadható, amennyiben rendelkezésre áll a „kiszűrtˮ betegek pontos diagnózisának megállapítását és az annak megfelelő adekvát kezelést biztosítani képes ellátórendszer is. Fordítva, depresszióban (főleg a terápiarezisztens esetekben) pedig egyes szomatikus betegségek, fizikális paraméterekben megmutatkozó eltérések irányába való kivizsgálás, szűrés lehet indokolt (lásd bővebben a „Differenciáldiagnosztika” és a „Farmakoterápia-rezisztens depresszió (TRD), illetve az eszketamin alkalmazása TRD-ben” című fejezetekben). Továbbá, a depresszió farmakoterápiájában alkalmazott bizonyos gyógyszerek alkalmazásakor szűrni kell az azok lehetséges mellékhatásaként megjelenő szomatikus eltéréseket/betegségeket (lásd a „Mellékhatások, diszkontinuációs szindróma, interakciók, kontraindikációkˮ című fejezetet).

Előrebocsátandó a fizikális betegségekkel komorbid depresszió antidepresszív kezelése kapcsán, hogy mivel sok gyógyszervizsgálatból kizárják a szomatikus komorbiditással rendelkező depressziósokat, így viszonylag keveset tudunk az antidepresszívumok hatékonyságáról és biztonságosságáról ezekben a speciális populációkban. A depresszió kezelése egyes komorbid állapotokban (pl. kardio- és cerebrovaszkuláris betegségek vagy diabétesz mellitusz) kellőképpen alátámasztott módon javítja a depressziót, míg más komorbiditások esetén – legalábbis egyes terápiás modalitások, pl. farmakoterápia, vonatkozásában – ez nem kellőképpen bizonyított (pl. jelen tudásunk szerint Alzheimer-kórral társult depresszióban az antidepresszívumok nem hatékonyabbak, mint a placebo, és a daganatos megbetegedésekhez társuló depresszióban is igen bizonytalan a hatékonyságuk). Egyes betegségek (pl. kardiovaszkuláris kórképek, illetve nem teljesen konzisztens módon a stroke) kapcsán igazolták, hogy a depresszió (eredményes) kezelése a szomatikus társbetegség prognózisát is javítja, míg más fizikális betegségek esetén (pl. daganatos kórképek) ezt nem sikerült kimutatni.

A fenti információk ismeretében nem meglepő, hogy számos szomatikus betegség kapcsán (pl. kardio- és cerebrovaszkuláris kórképek, diabétesz, onkológiai betegségek), a depresszió kezelésének indokoltsága irányelvi szinten is megjelenik. Amennyiben a depresszív állapot – amennyire ez kellő bizonyossággal egyáltalán megállapítható – egyértelműen és direkt módon a szomatikus alapbetegség talaján alakult ki, és nem súlyos, egyes irányelvek az alapbetegség kezelését javasolják, mielőtt antidepresszív terápiát ajánlanának, hiszen az alapbetegség remissziója maga után vonhatja a depresszió javulását is (így például az obstruktív alvási apnoe CPAP kezelése javíthatja a depressziót is); súlyos depresszív tünetek esetén azonban a szomatikus társbetegség kezelésével szimultán módon az antidepresszív terápia elindítása is indokolt. Logikus, hogy a szomatikus betegség oki terápiáján túl, a depressziót plauzibilis módon kiváltani képes kísérőtünetekre (pl. a fájdalomra), illetve azok kezelésére is terjedjen ki a figyelmünk. A szomatikus betegségekben szenvedők depressziójának farmakoterápiája kapcsán – mivel feltehetően a beteg a szomatikus betegségére is szed gyógyszer(eke)t – különösen fontos, hogy úgy válasszunk hangulatjavítót, hogy az ne léphessen interakcióba a páciens többi gyógyszerével. Arra is legyünk figyelemmel, hogy a hangulatjavító mellékhatásai ne rontsák a szomatikus társbetegség tüneteit (pl. obstruktív alvási apnoes betegnél kerüljük a benzodiazepinek használatát). Amennyiben az adott szomatikus komorbiditás kapcsán erre lehetőség van, érdemes a depresszióban és az adott szomatikus komorbiditásban is hatékony terápiás megközelítéseket is kihasználni (pl. a fizikai aktivitás hatékony a depresszió kezelésében és a coronáriabetegség primer és szekunder prevenciójában is).

Jelen fejezetben általánosságban tárgyaltuk a szomatikus betegségekkel komorbid depresszió problémakörét, így a konkrét ajánlások megfogalmazásától eltekintettünk, és nem tértünk ki részletekbe menő módon a számtalan szomatikus betegségben előforduló depresszió szűrésének és kezelésének pontos mikéntjére, azok hatékonyságára, illetve az antidepresszív kezelésnek az adott szomatikus betegségben potenciálisan megjelenő specifikus kockázataira. Ennek leginkább terjedelmi okai voltak. Ugyanakkor, tekintetbe véve a probléma gyakoriságát, úgy véljük, hogy a későbbiekben indokolt volna – az érintett szakterületek delegáltjainak bevonásával – erről egy önálló egészségügyi szakmai irányelvet készíteni, ami, ha nem is az összes, de legalább a leggyakoribb szomatikus betegségek vonatkozásában diszkutálná a problémát. Annak elkészültéig pedig javasoljuk a szomatikus betegségekkel komorbid depresszió diagnosztizálásának és kezelésének tekintetében a releváns nemzetközi és hazai szakirodalom iránymutatásait követni.


 

6. JAVASLATOK AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ

 
 

6.1 Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban

 
Az unipoláris depresszió felismerésében és ellátásában a fekvő-, és járóbetegellátásban dolgozó pszichiáter szakorvosok játszák a kulcsszerepet. Ezen kívül számos más társszakma is érintett: klinikai pszichológia, addiktológia, neurológia, neuroradiológia, klinikai elektrofiziológia, laboratóriumi diagnosztika, belgyógyászat/intenzív betegellátás, gerontológia, valamint kiemelt szerephez jut a háziorvosi praxis is. Ugyanakkor, mivel az unipoláris depresszió az orvosi ellátás számos egyéb területén is megjelenik (pl. a posztpartum vagy perimenopauzális depresszió a nőgyógyászatban, daganatos betegek depressziója az onkológiában, stb.), legalábbis konzultatív szinten szinte minden orvosi szakmával együttműködést kell kialakítani. A fentieken kívül szoros együttműködés szükséges még a szociális ellátó szférával és az egészségügyi ellátást segítő egyéb civil szervezetekkel, valamint a médiával.

 

6.1.1 Ellátók kompetenciája (pl.: licenc, akkreditáció, stb), kapacitása

 

 

(1. részlet)

(2. részlet)

(3. részlet)

(4. részlet)

(5. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - A major (unipoláris) depresszív zavar