Amfetamin-használattal összefüggő kórképek kezeléséről - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(2. részlet)

 

2. Gyógyszeres kezelés

 
 

2.1. A megfelelő egészségügyi ellátás szintje

 
Az amfetamin-használók (függők) gyógykezelése és gondozása az addiktológiai gondozókban és drogambulanciákon, TÁMASZ-, pszichiátriai és mentálhigiénés gondozókban, addiktológiai, pszichiátriai vagy egyéb fekvőbeteg gyógyintézetben történik. Ezek lehetnek Pszichiátriai osztályok, Addiktológiai osztályok, Krízis intervenciós osztályok, Toxikologiai osztályok, Rehabilitációs Intézetek, Drogambulancia, Mentálhigiénés Gondozó, Addiktológiai Gondozó, Drogterápiás Intézetek.

 

2.2. Speciális ápolási teendők

 
Akut amfetamin-mérgezés esetében szoros megfigyelés, az esetleges agresszió kezelése, szorongás, esetleges paranoid téveszmék irányában történő obszerváció (Gawin, Khalsa és Ellinwood, 1994). EKG, obszerváció miokardiális infarktus, arritmia, stroke, GM irányában (Schuckit, 1995;TIP 45). Amfetamin-megvonásos szindróma esetén obszerváció. Ha kényszerintézkedésre van szükség, úgy annak határozottnak, gyorsnak kell lennie, de ennek során arra kell törekedni, hogy a páciens emberi méltósága ne sérüljön.

 

2.3. Ajánlott gyógyszeres kezelés

 
Amfetamin-abúzus és dependencia

Négy vizsgálatban a fluoxetine (Batki et al, 2000), imipramine (Galloway et al, 1996), desipramine (Tennant et al, 1986) és amlodipine (Batki et al, 2001) hatását vizsgálták; az amfetamin-használat többszörös következményeinél nem voltak hatásosak, a fluoxetine 40 mg/nap rövid távon csökkentette a sóvárgást (placebóval összehasonlítva), az imipramine 150 mg/nap a terápiában való maradást (10 meg/nap dózissal összehasonlítva) A gyógyszeres kezelésnek egyéb rövid vagy közép, illetve hosszú távú hatásai nem voltak. (Srisurapanont, Jarusuraisin, Kittirattanapaiboon, 2001, Cochrane Library, B, ugyanezeket a vizsgálatokat ismerteti: WHO, 2001: ugyanezen szerzőktől).

Nincs evidencia a gyógyszeres kezelésről (Shearer és Gowing, 2004, WHO, 2001, NIDA, 2002).

 

2.3.1. Kontraindikációk

 
Lásd antidepresszáns kezelés! Nem amfetamin-, hanem kokain-függők gyógyszeres kezelése során tapasztalták, hogy a fluoxetine potencírozhatja a stimuláns szer hatását (Schmitz és mtsai, 2001) és a dezipramin negatív kardiovaszkuláris hatásokkal járhat (Platt, 1997, Tutton és Crayton, 1993). A 2-3 hét, amíg az antidepresszáns hatás kialakul, a visszaesés számára hosszú idő lehet. Az antipszichotikumokat nem, vagy alacsony dózisban javasolják az alacsonyabb görcsküszöb miatt (DynaMed 2006).

 

2.3.2. Lehetséges jelentős interakciók

 
Lásd antidepresszáns kezelés! Komorbid pszichiátriai állapotokban általában a – komorbid pszichiátriai betegségre kapott - korábbi gyógyszeres kezelés folytatása ajánlott (TIP 45).

 

2.4. Kiegészítő / Alternatív gyógyszeres kezelés

 
Terápiás algoritmusok: lásd a mellékletben!

 

3. Egyéb terápia (pszichoterápia, gyógyfoglalkoztatás stb.)

 

Családterápia

A családi intervenció fő célja az amfetamin-függőségben a pszichoedukáció, a beteg relapszus rizikójának csökkentése érdekében. Ez javítja a beteg életvitelét, csökkenti a család terheit, növeli problémamegoldó készségeket. Része a terápiának a családi kommunikáció javítása és a stressz csökkentése. A tréning során a beteg és hozzátartozói tervezett és didaktikus módon oktatást kapnak a betegséggel kapcsolatos minden fontos kérdésről, beleértve a legkorszerűbb biológiai ismereteket, a korszerű pszichoszociális terápiákat, önsegítés lehetőségeit. Külön hangsúlyt kap a tréning során a korai figyelmeztető tünetek megismerése.

Szupportív terápia, pszichoterápiás betegvezetés

Pszichoterápiás szemlélettel vezetett célzott beszélgetések, melyek a beteg problémáinak felismerését, életvezetési nehézségeinek megoldását, egyéb kezeléseinek segítését és kiegészítését szolgálják. Csatlakozhat osztályos vagy ambuláns pszichoterápiához is, követési jelleggel. Osztályos kezeléseknél pszichoterápiás betegvezetés, ambuláns kezelésnél követés.

Önsegítő csoportok

Az önsegítő csoportokkal kapcsolatban kevés kontrollált vizsgálat áll rendelkezésre. Egyes adatok szerint javítja a tüneteket, az életminőséget és a szociális hálót, jobb mindennapi funkcionalitással és betegségvezetéssel jár együtt, csökkenti a hospitalizációk számát és hosszát (TIP 45).

Esetmenedzselés

Ennek a beavatkozásnak a célja, hogy a páciens ne vesszen el a különböző ellátási formák, közösségi szervezetek, programok között. Egy úgynevezett esetmenedzser segíti a beteget, hogy a különféle ellátó szervezetek által nyújtott tevékenységeket koordinálja, folyamatossá és átfogóvá tegye a páciens számára.

Gyógyfoglalkoztatás

A munkaképesség helyreállításának eszköze a gyógyfoglalkoztatás segítségével teljesítmény-centrikus termelő tevékenység célzott alkalmazása, amely a beteg szomatikus és pszichés állapotának javulását, személyiségének integrálódását és gazdagodását, munkaképességének társadalmilag elfogadott szintre emelését szolgálja a mielőbbi rehabilitáció érdekében. Nem tekinthető munkaterápiának a beteg terápiás cél nélküli dolgoztatása, megmaradt munkaerejének kihasználása. A munka lehetőleg kiscsoportos keretek között folyik, hogy érvényesüljenek a csoportdinamikai hatások.

Akupunktúrás kezelés

Elsősorban a fülakupunktúrás kezelést hatásosnak találták a sóvárgás csökkentésében (TIP 45).

Az ellátás megfelelőségének indikátorai

Szakmai munka eredményességének mutatói:

IV. Rehabilitáció

 

A rehabilitáció szükségességének paraméterei

A kezelés színtere: pszichiátriai vagy addiktológiai ambuláns, bentfekvéses ellátás, vagy rehabilitációs otthon. Azok a programok az eredményesebbek, melyek az orovosi (addiktológiai, pszichiátriai, a szükségessé váló egyéb orvosi) kezelések mellett pszichoszociális szolgáltatásokat is nyújtanak (lakhatási, munkábaállási segítség, gyermeknevelési segítség stb.).

A rehabilitáció tervezése során figyelembe veendő tényezők (TIP 45)
 

Terület	leírás
Medikális szövődmények	Fertőző betegségek, krónikus betegségek, terhesség, krónikus fájdalom
Motiváció, a változásra való készenlét	Annak a szintje, amennyire a paciens elfogadja, hogy szerhasználata probléma, és amennyire hajlamos ezzel szembenézni
Fizikális, szenzoros vagy mozgási fogyatékok	Olyan fizikális állapot, mely speciális ápolási körülményeket vagy speciálisan képzett személyzetet kíván
Visszaesés történet és visszaesési potenciál	Relapszus mintázatok, absztinens periódusok, az absztinencia prediktorai; mennyire tudatos a paciens a relapszus kiváltó tényezői és a sóvárgás iránt
Abúzus vagy dependencia	A szerhasználat frekvenciája, mértéke, hossza, a problémák krónikus jellege, az abúzus vagy a dependencia jellemzői
Fejlődési és kognitív kérdések	A paciensnek az a képessége, hogy konfrontatív környezetben tud résztvenni, hogy a kognitív és vagy csoportos intervenciókból haszna származik
Családi vagy szociális támogatás	A családtól vagy a paciens számára jelentős személyektől kapott támogatás mértéke, szermentes barátok, támogató/önsegítő csoportokban való részvétel
Komorbid pszichiátriai betegségek	Komorbid pszichiátriai betegségek, melyek komplikálják a drogbetegség kezelését, illetve külön kezelést igényelnek; a biztonság követelménye bizonyos terápiás színtereken
Gondoskodást igénylő gyerekek	Az ilyen gyermekek ideiglenes vagy tartós gondozásba vétele
Trauma és erőszak	Jelenlegi családi erőszak, amely a környezet biztonságát veszélyezteti, poszt-traumás stress betegség vagy traumák, melyek befolyásolják a rehabilitációt
Kezeléstörténet	Korábbi, sikeres vagy sikertelen kezelések, rehabilitációs programok, melyek befolyáolhatják, milyen rehabilitációs színteret választunk
Kulturális háttér	Kulturális identitás, olyan programok, melyek ezt a kulturális identitást szükség szerint erősítik; kulturális tényezők, melyek megkönnyítik vagy megnehezítik egy-egy program elfogadását a paciens által
Erőforrások és erősségek	Egyedi erőforrások vagy erősségek a paciens vagy a környezete részéről

 

 

V. Gondozás

 

1. Rendszeres ellenőrzés

 
Az amfetamin-függőség kezelésében fontos az absztinenssé vált beteg gondozása, akár hónapokkal a kezelést követően (TIP 33). A kezelésre jelentkezettek kb. 50%-a nem jelenik meg az első alkalommal, további 20% nem jelenik meg a másodk alkalommal (TIP 35). A beteg absztinenciájának fenntartását és a relapszus megelőzését szolgálja az önsegítő csoportokban való részvétele (pl. névtelen csoportok: Névtelen Narkósok stb.), minél szélesebb körű rehabilitációja és reintegrációja (TIP 33).

 

2. Megelőzés

 

Elsődleges prevenció (megelőzés)

A drog használat megelőzése ugyanúgy szakmai, mint családi, kortársi vagy éppen társadalmi feladat. A drogmentesek megóvását jelenti. Olyan egészségszemlélet és életmódi szokásrendszer kialakítása, amelyek hatására a fiatalok társadalmilag elfogadott módon értékelik és viszonyulnak a szerfogyasztáshoz. Eredményes védelemi stratégiát alakítanak ki a kábítószerek fogyasztására történő csábítási helyzetekre.

Másodlagos prevenció (gyógyítás)

A szerfogyasztók ártalomcsökkentő hatású megóvása a legkisebb biológiai, pszichológiai és társadalmi károk elszenvedése céljából. A felvilágosító munka kiemelt fontosságú, különösen a hatások valamint a különböző fogyasztási módok tekintetében. A szerfogyasztók a kezdeti stádiumban különösen az alkalmi fogyasztók még a függőség problémái nélkül vehetnek részt a kezelésen.

Harmadlagos prevenció (rehabilitáció)

A fogyasztók gyógyítását, valamint a szermentes drogosok visszaesésének megakadályozása. Fő cél a sóvárgások terápiás kezelése és a reszocializáció. Kortárs/sorstárs (peer) segítők. Jó hatású a gyógyult drogosok irányított bevonása a rehabilitációs kezelésbe. A rehabilitáció időszakában a szermentes szocializáltabb életforma segíti helyreállítani a családi kapcsolatokat, munkavállalást tesz lehetővé. Javul a fizikai, pszichikai jólét és csökken a közvetlen kriminalizálódás veszélye.

Újabb prevenció-felosztás (CDC):
Az amfetamin használat kialakulásának megelőzése történhet iskolai és közösségi környezetben. Iskolai környezetben (többnyire 6-7. osztályban) végzett randomizált kontrollált és kontrollált prospektív kutatások alapján (32 tanulmány) a készségfejlesztő programok bizonyultak hatékonynak a korai-stádiumú droghasználat megelőzésében (Faggiano és mtsai, 2006; B típusú ajánlás). Nem-iskolai környezetben négy intervenció hatékonyságát vizsgálták 17, randomizált kutatás alapján (Gates, McCambridge, Smith, Foxcroft, 2006). A motivációs interjú vagy rövid intervenció, az edukáció vagy készségfejlesztő tréning, a családi intervenció, valamint a több komponensű közösségi intervenció nem bizonyult hatékony módszernek. Mindkét esetben az összefoglalók készítői felhívják a figyelmet az általuk rendszerezett kutatások módszertani hiányosságaira, és további kutatásokat tartanak szükségesnek.

 

3. Lehetséges szövődmények

 

Mivel az amfetamin vazokonstrikciót okoz, számos szövődmény ezzel magyarázható: ischemia, miokardiális infarktus, stroke, spontán abortusz, bélnekrózis, veseműködési zavarok, továbbá a stimuláns hatással összefüggő neuropszichiátriai és mozgászavarok (TIP 45).
 

3.1. Szövődmények kezelése

 
Az amfetamin-szövődményekre vonatkozó speciális kezelés nincs (TIP 45).

 

4. Kezelés várható időtartama/Prognózis

 

A kezelés várható időtartamáról nincsenek pontos és megbízható adatok. Kokain esetében egyes kutatások szerint a kezelés 12 hétig (Carroll, 1996); 16-tól 24 hétig (Rawson és mtsai 1986; Washton, 1989); vagy 24 hétig (Wells et al., 1994) tartott.

Általánosságban elmondható, hogy a kezelés időtartama 12-24 hét, amit további, paciens támogató – általában csoportos - intervenció követ (TIP 33).

 

Rövidítések

 
APA: Amerikai Pszichiátriai Társaság
ASI: Addikció Súlyossági Index: klinikai interjú az addikció és szövődményeinek vizsgálatára; a strukturált interjú diagnózis felállítására önmagában nem alkalmas. Megfelelő képzést követően egészségügyi és szociális szakdolgozók, szociális munkások is elkészíthetik.
ATS: amfetamin-típusú stimulánsok
CBT: kognitív-viselkedéses terápia
CDC: az amerikai kormány betegségmegelőzéssel és prevencióval foglalkozó hivatala (Centers for Disease Control and Prevention)
DynaMed: klinikailag releváns, bizonyítékokon alapuló orvosi eljárások és protokollok gyűjteménye (2006-os hozzáféréssel): http://dynamed101.ebscohost.com/AlphaBrowse.aspx?Letter=A
DSM-IV: az APA által 1994-ben közzétett nozológiai rendszer, amit a pszichiátria területén széles körben elfogadnak; a Mentális betegségek Diagnosztikai és Statisztika Manuáljának 4. kiadása alapvetően harmonizál a BNO-10. mentális betegségekre vonatkozó fejezeteivel, azonban annál részletesebb leírásokat tartalmaz.
DSM-IV-TR: a DSM-IV. 2000-ben módosított, újabb kiadása (Text Revised: átdolgozott szövegű változat).
MDMA: metiléndioxi-metamfetamin, az Ecstasy hatóanyaga
NIDA: az amerikai kormány Drogabúzussal foglalkozó Nemzeti Intézete (National Institute on Drug Abuse)
PSZK: Pszichiátriai Szakmai Kollégium
TDI: Kezelési Igény Indikátor (Treatment Demand Indicator): a kábítószer-használó betegekről gyűjtött adatok rendszere. Ugyanez az indikátor szolgál alapul a hazai kábítószer-használókkal kapcsolatos egészségügyi, kezelési helyzet jellemzéséhez, valamint az Európai Uniós országokban folyó hasonló adatgyűjtés alapján nemzetközi összehasonlításokat is lehetővé tesz.
TIP: Kezelést elősegítő protokoll sorozat (Treatment Improvement Protocol), amit az amerikai kormány alá tartozó pszichoaktív-szerrel történő abúzussal és mentális egészséggel foglalkozó hivatalának pszichoaktívszer-abúzus kezeléssel foglalkozó központjának (Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment) szakértői szakmai konszenzus konferenciákon fogadnak el.
WHO: Egészségügyi Világszervezet.


 

VII. Melléklet

 

1. Érintett társszakmákkal való konszenzus

A protokoll a következő szakmai társaságokkal került egyeztetésre:
A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.


2. Az amfetamin-függők kezelésének algoritmusa

(1. részlet)

Forrás: Országos Addiktológiai Intézet: Egészségügyi szakmai irányelv - Amfetamin-használattal összefüggő kórképek kezeléséről