Fluoxetine Vitabalans

Alkalmazási előírás (1. rész)

(lényegre koncentrálva)

[2. rész]

 

1. A GYÓGYSZER NEVE 

Fluoxetine Vitabalans 20 mg filmtabletta
 
 

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

20 mg fluoxetinnel ekvivalens fluoxetin-hidrokloridot tartalmaz tablettánként.
 
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
 
 

3. GYÓGYSZERFORMA

Filmtabletta.
 
Világoszöld, kerek, mindkét oldalán domború filmbevonatú tabletta, egyik oldalán bemetszéssel ellátva, átmérője 9 mm. A tabletta két egyenlő adagra osztható.
 
 

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

 

4.1 Terápiás javallatok 

Felnőttek
 
8 éves kor feletti gyermekek és serdülők
   

4.2 Adagolás és alkalmazás 

Adagolás
 
Major depresszív epizódok
Felnőttek és időskorúak: Az ajánlott adag napi 20 mg. Az adagolást a kezelés kezdetét követő 3-4 héten belül felül kell vizsgálni és szükség esetén módosítani kell a klinikai képnek megfelelően. Ha a beteg nem reagál megfelelően a 20 mg-os kezelésre, az adagolást fokozatosan, maximum 60 mg-ig lehet emelni, bár a mellékhatások magasabb dózisok esetén gyakrabban fordulhatnak elő (lásd 5.1 pont). Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen.
 
Depresszióban szenvedő betegeket megfelelő ideig, legalább 6 hónapig kell kezelni, hogy a tünetek megszűnjenek.
 
Obszesszív-kompulzív betegség
Felnőttek és idősek: Az ajánlott napi adag 20 mg. Ha két hét elteltével a beteg nem reagál megfelelően a 20 mg-os kezelésre, az adagolást fokozatosan, maximum 60 mg-ig lehet emelni, bár a mellékhatások magasabb dózisok esetén gyakrabban fordulhatnak elő.
 
Ha 10 héten belül nem tapasztalható javulás, a fluoxetin-kezelés indokoltságát újra kell értékelni. Kedvező terápiás válasz esetén a kezelést folytatni lehet az adagolás egyéni beállításával. Nem végeztek módszeres vizsgálatokat annak megválaszolására, hogy milyen időtartamú legyen a kezelés, azonban az obszesszív-kompulzív betegség krónikus állapot és jól reagáló betegeknél megfontolandó a kezelés 10 héten túli folytatása. Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen. A kezelés szükségességét időszakosan újra kell értékelni. Néhány klinikus egyidejű pszichoterápiát javasol azoknál a betegeknél, akik megfelelően reagálnak a gyógyszeres kezelésre.
 
A hosszú távú hatásosságot (24 héten túl) nem igazolták obszesszív-kompulzív betegségben.
 
Bulimia nervosa
Felnőttek és időskorúak: Az ajánlott adag napi 60 mg. A hosszú távú hatásosságot (3 hónapon túl) nem igazolták bulimia nervosa-ban.
 
Minden indikációban
Felnőttek: A javasolt adagok növelhetők vagy csökkenthetők. Napi 80 mg-nál magasabb dózis adagolását nem vizsgálták szisztematikusan.
 
A fluoxetin alkalmazható egyszeri vagy elosztott adagolásban, étkezések alatt vagy között.
A kezelés felfüggesztésekor a hatóanyag még hetekig jelen van a szervezetben. Ezt figyelembe kell venni a kezelés indításakor vagy leállításakor.
 
Gyermekek és serdülők
8 éves kor feletti gyermekek és serdülők (mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódok)
A kezelést szakorvosnak kell kezdeményezni és felügyelni. A kezdő adag 10 mg naponta. Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen.
 
1-2 hét múlva az adagot napi 20 mg-ra lehet emelni. 20 mg-nál nagyobb napi adagolással kapcsolatosan elenyésző a klinikai vizsgálati tapasztalat. 9 héten túli kezeléssel kapcsolatosan korlátozottak az adatok.
 
Alacsonyabb testsúlyú gyermekek:
Az alacsonyabb testsúlyú gyermekeknél a magasabb vérszint miatt alacsonyabb adagolással elérhető a terápiás hatás (lásd 5.2 pont).
 
Azoknál a gyermekkorú betegeknél, akik reagálnak a kezelésre, a folyamatos terápia szükségességét 6 hónap után újra kell értékelni. Amennyiben 9 héten belül nem javulnak a tünetek, a kezelés indokoltságát újra kell értékelni.
 
Idősek
Az adagolás emelésénél elővigyázatosság szükséges és a napi adag általában ne haladja meg a 40 mg‑ot. A maximális javasolt adag 60 mg naponta.
 
A csökkentett dózisú vagy ritkább adagolás (pl. másnaponta 20 mg) lehetősége megfontolandó májkárosodás (lásd 5.2 pont), vagy olyan egyidejű gyógyszer szedése esetén, amely kölcsönhatásba léphet a fluoxetinnel (lásd 4.5 pont).
 
Megvonási tünetek a fluoxetin szedésének felfüggesztésekor

A kezelés hirtelen leállítása kerülendő. A fluoxetin-kezelés leállításakor az adagolást legalább 1-2 hét alatt fokozatosan kell csökkenteni, hogy a megvonási tünetek kockázata csökkenjen (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ha elviselhetetlen tünetek jelentkeznek az adagolás csökkentését vagy a kezelés felfüggesztését követően, az előzetesen alkalmazott adagolás újrakezdése megfontolható. Ezt követően a kezelőorvos ismét csökkentheti az adagot, fokozatosabb mértékben.
 
Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.
 

4.3 Ellenjavallatok 

 

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések 

Gyermekek és serdülők

A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. A fluoxetin alkalmazása 8 és 18 éves kor közötti gyermekek és serdülők kezelésére kizárólag mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódokban javasolt, és ellenjavallt bármilyen más indikációban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükségessé teszi a kezelés, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Emellett nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, szexuális fejlődés, valamint a kognitiv funkciók és a viselkedés fejlődése és szempontjából (lásd 5.3 pont).
 
Egy 19 hetes klinikai vizsgálat során csökkent magasság- és súlynövekedést figyeltek meg fluoxetinnel kezelt gyermekeknél és serdülőknél (lásd 5.1 pont). Nem állapították meg, hogy van-e hatása a normál felnőttkori testmagasság elérésére. Nem zárható ki a pubertás késésének lehetősége (lásd 5.3 és 4.8 pont). Ezért a növekedést és a serdülés során történő fejlődést (magasság, súly, TANNER pontozás) ellenőrizni kell fluoxetin-kezelés során és azt követően. Ha bármelyik ezek közül lelassul, megfontolandó a beteg gyermekgyógyászhoz való irányítása.
 
Gyermekeket bevonó klinikai vizsgálat során gyakran jelentették mánia és hipománia előfordulását (lásd 4.8 pont). Ezért javasolt a mánia/hipománia esetleges jelentkezésének rendszeres ellenőrzése. A fluoxetin-kezelést meg kell szakítani, ha mániás fázis lép fel.
 
Fontos, hogy a kezelőorvos gondosan megbeszélje a kezelés kockázatait és hasznát a gyermekekkel/fiatalokkal és/vagy szüleikkel.
 
Bőrkiütés és allergiás reakciók

Előfordultak bőrkiütéssel járó anafilaktoid és progresszív szisztémás (bőrt, vesét, májat vagy a tüdőt érintő) események. Ha fluoxetin adása idején kiütések vagy egyéb allergiás jelenségek lépnek fel, melyekért egyéb etiológiai tényező nem tehető felelőssé, a fluoxetin adását fel kell függeszteni.
 
Rohamok

Antidepresszáns kezelés fokozhatja a konvulziók előfordulásának kockázatát. Ezért, ha az anamnézisben szerepel előzetes roham, a fluoxetin-kezelés kezdetén fokozott óvatosság szükséges, ugyanúgy, mint más antidepresszánsoknál. Rohamok kialakulásakor, illetve amennyiben a rohamok gyakorisága nő, a kezelést meg kell szakítani. Instabil rohamokban szenvedő/epilepsziás betegek fluoxetin-kezelése kerülendő és a kontrollált epilepsziás betegeket is gondosan ellenőrizni kell (lásd a 4.5 pontot).
 
Elektrokonvulzív terápia (ECT)

Ritkán leírták, hogy fluoxetint kapó betegeknél elhúzódó görcsök alakultak ki amikor ECT kezelést kaptak, ezért óvatosság ajánlott.
 
Mánia

Amennyiben az anamnézisben mánia/hipománia szerepel, antidepresszáns kezelés fokozott elővigyázatossággal alkalmazható. Mániás epizód jelentkezése esetén a többi antidepresszánshoz hasonlóan a fluoxetin-kezelést meg kell szakítani.
 
Máj- és veseműködés

A fluoxetin jelentős része a májban metabolizálódik és a vesén keresztül ürül ki. Szignifikáns májfunkciós zavar esetén alacsonyabb dózis vagy másnaponta történő adagolás ajánlott. Súlyos, dialízis kezelést igénylő veseelégtelenségben (GFR <10 ml/perc) 2 hónapos, 20 mg/nap fluoxetin-kezelés mellett a fluoxetin és norfluoxetin plazmaszintje nem különbözött az ép veseműködésnél tapasztaltaktól.
 
Tamoxifén

A fluoxetin egy erős CYP2D6 gátló, mely az endoxifén koncentrációjának csökkenését okozhatja, amely a tamoxifén egyik legfontosabb aktív metabolitja. Épp ezért a fluoxetin alkalmazását tamoxifén kezelés alatt, hacsak lehet, kerülni kell (lásd 4.5 pont).
 
Cardiovascularis hatások

QT-intervallum megnyúlás és ventrikuláris arrhythmia (beleértve a torsade de pointes-t) eseteit jelentették a forgalomba hozatalt követően (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pontok).
 
Fluoxetin alkalmazásakor körültekintően kell eljárni olyan betegeknél, akiknél kongenitális hosszú QT-szindróma, QT-intervallum megnyúlás a családi anamnézisben vagy egyéb olyan klinikai állapot áll fenn, mely arrhythmiára hajlamosít (pl. alacsony kálium- és magnéziumszint, bradycardia, acut myocardialis infarctus vagy dekompenzált szívelégtelenség) ill. nagyobb mértékű fluoxetin-expozíció (pl. májkárosodás) esetén. Stabil szívbetegségben szenvedő beteg kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a terápia elkezdése előtt. Amennyiben szívritmuszavar fordul elő a fluoxetin-kezelés ideje alatt, a terápiát fel kell függeszteni és EKG-vizsgálatot kell végezni.
 
Fogyás

Fluoxetin szedésekor fogyás előfordulhat, de általában arányban áll a kezelést megelőző testsúllyal.
 
Diabetes

Diabetesben az SSRI-szerek megváltoztathatják a glykaemiás szabályozást. A fluoxetin-kezelés alatt hypoglykaemia, a fluoxetin-kezelés felfüggesztésekor pedig hyperglykaemia alakul ki. Az inzulin, és/vagy az orális vércukorszint-csökkentők adagjának módosítása válhat szükségessé.
 
Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása

Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel javulás még nem várható a kezelés első néhány hetében, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.
 
Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, amelyek kezelésére a fluoxetin szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél.
 
Azon a betegeknél, akik kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, nagyobb az öngyilkossági gondolatok vagy kísérlet kockázata, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évesnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél fokozottabb, mint a placebót szedőkben.
 
A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően.
 
A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.
 
Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság

A fluoxetin használata következtében akathisia is kialakulhat, amelyet szubjektíve kellemetlen vagy lehangoló nyugtalanság és mozgáskényszer jellemez: a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ez leginkább a kezelés első néhány hete alatt fordulhat elő. Ezen tünetek kialakulása esetén az adagolás emelése ártalmas lehet.
 
Szexuális zavar

A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI‑k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg.
 
Az SSRI-kezelés felfüggesztésekor jelentkező megvonási tünetek

A kezelés felfüggesztésekor gyakoriak a megvonási tünetek, különösen akkor, ha a kezelést hirtelen hagyják abba (lásd 4.8 pont). A klinikai vizsgálatok során a kezelés felfüggesztésekor kb. 60%-ban fordultak elő mellékhatások mind a fluoxetin-, mind a placebocsoportban. A fluoxetin-csoportban a nemkívánatos hatások 17%-a, a placebocsoportban 12%-a volt súlyos mértékű.
 
A megvonási tünetek kockázata különböző tényezőktől függhet, ilyen például a kezelés időtartama és adagja és a dózis csökkentésének üteme. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, szenzoros zavarok (beleértve a paraesthesiát), alvászavarok (beleértve az álmatlanságot és az élénk álmokat), gyengeség, nyugtalanság vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés és fejfájás. Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek, mindazonáltal néhány betegnél súlyosak lehetnek. Általában a kezelés felfüggesztését követő néhány nap alatt fordulnak elő és többnyire 2 héten belül maguktól megszűnnek, bár néhány esetben hosszabb ideig (2-3 hónapig vagy tovább is) fennállhatnak. Ezért a kezelés leállításakor ajánlott a fluoxetin adagolását fokozatosan, legalább 1-2 hét alatt csökkenteni, a beteg szükséglete szerint (lásd 4.2 „Megvonási tünetek a fluoxetin szedésének felfüggesztésekor”).
 
Vérzés

Az SSRI terápia használatával kapcsolatban beszámoltak a bőr olyan vérzéses rendellenességeiről, mint az ecchymosis és a purpura. Fluoxetin-kezelés kapcsán ritkán jeleztek ecchymosist.
Más haemorrhagiás jelenségek előfordulását (pl. nőgyógyászati, gastrointestinalis- és egyéb bőr- vagy nyálkahártya-vérzések) ritkán jelezték. Az SSRI-szerek szedésekor elővigyázatosság szükséges, különösen orális antikoagulánsok és a vérlemezke-funkciót befolyásoló szerek (pl. atípusos antipszichotikumok, mint a klozapin, valamint fenotiazin, triciklusos antidepresszívumok, aszpirin, nem-szteroid gyulladásgátlók) vagy a vérzés kockázatát fokozó más gyógyszerek együttes alkalmazásakor, vagy az anamnézisben vérzési zavarok előfordulásának esetén.
 
Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd 4.6 és 4.8 pont).
 
Mydriasis

Mydriasis kialakulásáról számoltak be a fluoxetinnal összefüggésben, ezért óvatosság szükséges minden olyan esetben, amikor a fluoxetint olyan betegnek írják fel, akinél a szemnyomás emelkedett, vagy akinél az akut szűkzugú glaucoma kialakulásának kockázata áll fenn.
 
Szerotonin-szindróma vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű események

Néhány esetben leírtak szerotonin-szindrómát vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű tüneteket a fluoxetin-kezeléssel kapcsolatban, különösen, ha a fluoxetint egyéb szerotoninerg szerrel (többek között L-triptofánnal) és/vagy neuroleptikummal együttesen alkalmazták (lásd a 4.5 pontot). Mivel ezek a tünetek életveszélyes állapothoz vezethetnek, a fluoxetin-kezelést fel kell függeszteni, ha ilyen tünetek (hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás az életjelenségek gyors fluktuációjával, tudatzavar konfúzióval, irritabilitással és extrém nyugtalansággal, ami delíriumig és kómáig fokozódhat) jelentkeznek és szupportív kezelést kell kezdeni.
 
Irreverzibilis, nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlók (pl.: iproniazid)

Néhány esetben, amikor a beteget SSRI-vel (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlóval) és egyidejűleg irreverzibilis nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlóval (MAOI) kezeltek, súlyos és néha fatális reakcióról számoltak be. Ezekben az esetekben a szerotonin-szindrómához hasonló tüneteket írtak le (amelyet összetéveszthetők ill. NMS-ként diagnosztizálhatók). Ciproheptadin vagy dantrolén alkalmazása hatásos lehet ezeknél a betegeknél. A MAO-gátlókkal kialakuló interakció tünetei közé tartozik a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás a vitális funkciók gyors fluktuációjával, a mentális állapot változásai: tudatzavar, confusio, ingerlékenység, nagyfokú agitatio, ami delíriumig és kómáig fokozódhat.

Ezért a fluoxetint nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátlóval együttesen alkalmazni (lásd 4.3 pont). Ez utóbbi esetben a két hétig elhúzódó hatás miatt, a fluoxetin kezelést 2 héttel az irreverzibilis, nem-szelektív MAOI alkalmazásának abbahagyása után szabad elkezdeni. Hasonlóképpen, fluoxetin-kezelést követően legalább 5 hétig nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAOI terápiát kezdeni.
 

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók 

Gyógyszer-interakciós vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek.
 
Felezési idő

Farmakodinámiás vagy farmakokinetikai gyógyszer-interakciók megfontolásakor figyelembe kell venni mind a fluoxetin mind a norfluoxetin hosszú biológiai felezési idejét (lásd 5.2 pont) (pl. a fluoxetinről egyéb antidepresszánsra váltáskor).
 
Ellenjavallt kombinációk
 
Irreverzibilis, nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlók (pl. iproniazid)
Néhány esetben, amikor a beteget SSRI-vel (szelektív szerotonin újrafelvétel gátlóval) és egyidejűleg irreverzibilis nem-szelektív monoamin-oxidáz gátlóval (MAOI) kezeltek, súlyos és néha fatális reakcióról számoltak be. Ezekben az esetekben a szerotonin-szindrómához hasonló tüneteket írtak le (amelyet összetéveszthetők ill. NMS-ként diagnosztizálhatók). Ciproheptadin vagy dantrolén alkalmazása hatásos lehet ezeknél a betegeknél. A MAO-gátlókkal kialakuló interakció tünetei közé tartozik a hyperthermia, rigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás a vitális funkciók gyors fluktuációjával, a mentális állapot változásai: tudatzavar, confusio, ingerlékenység, nagyfokú agitatio, ami delíriumig és kómáig fokozódhat.

Ezért a fluoxetint nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátlóval együttesen alkalmazni (lásd 4.3 pont). Ez utóbbi esetben a két hétig elhúzódó hatás miatt, a fluoxetin kezelést 2 héttel az irreverzibilis, nem-szelektív MAOI alkalmazásának abbahagyása után szabad elkezdeni. Hasonlóképpen, fluoxetin-kezelést követően legalább 5 hétig nem szabad irreverzibilis, nem-szelektív MAOI terápiát kezdeni.
 
Metoprolol alkalmazása szívelégtelenségben
A fluoxetin gátolja a metoprolol metabolizmusát, ezért a metoprolol miatt kialakuló mellékhatások – mint pl. a súlyos bradycardia – kockázata fokozódhat (lásd 4.3 pont).
 
Nem ajánlott kombinációk
 
Tamoxifén
A szakirodalomban leírták a CYP2D6 inhibitorok és a tamoxifén közötti farmakokinetikai kölcsönhatást, amelynek következtében a tamoxifén egy vagy több aktív formájának (például endoxifén) plazmaszintje 65-75%-kal csökken. Néhány vizsgálatban leírták a tamoxifén csökkent hatékonyságát, amikor együtt alkalmazták néhány SSRI antidepresszánssal. Mivel a tamoxifén csökkent hatékonyságát nem lehet kizárni, erős CYP2D6 inhibitorokkal (beleértve a fluoxetint is) történő együttes alkalmazását, ha csak lehet, el kell kerülni (lásd a 4.4 pontot).
 
Alkohol
Bár a klinikai vizsgálatok során a fluoxetin nem emelte a véralkohol-szintet, illetve nem fokozta az alkohol hatását, az SSRI kezelés alatt alkohol fogyasztása nem ajánlott.
 
MAOI-A, beleértve a linezolidot és a metiltioninium-kloridot is (metilénkék)
A szerotonin-szindróma kockázatai közé tartozik a hasmenés, a tachycardia, az izzadás, a remegés, a zavartság és a kóma. Ha ezeknek a hatóanyagoknak a fluoxetinnel együtt történő alkalmazása elkerülhetetlen, szoros klinikai megfigyelés alatt kell tartani a beteget, és az együttes adagolást a legalacsonyabb ajánlott dózisokban kell kezdeni (lásd a 4.4 pontot).
 
Mekvitazin
A mekvitazin mellékhatásainak (ilyen például a QT-megnyúlás) kockázata fokozódhat, mivel metabolizmusát a fluoxetin gátolja.
 
Óvatosságot igénylő kombinációk
 
Fenitoin
Fluoxetinnel egyidejű alkalmazás mellett megfigyelték a fenitoin plazmaszintjeinek változását. Néhány esetben előfordult toxicitás. Megfontolandó az együttesen alkalmazott szer adagolásának titrálása és a klinikai állapot monitorozása.
 
Szerotonerg szerek (lítium, tramadol, buprenorfin, triptánok, szelegilin (MAOI-B), közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum)
A szerotoninerg gyógyszerek SSRI-kel való együttes szedése esetén enyhe szerotonin-szindróma előfordulását írták le. Ezért a fluoxetinnek ezekkel a gyógyszerekkel történő együttes alkalmazása elővigyázatosságot igényel, valamint szorosabb és gyakoribb klinikai ellenőrzést (lásd a 4.4 pontot).
 
A QT-intervallum megnyúlása
Nem végeztek farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat a fluoxetin és más, a QT-intervallum megnyúlásást okozó gyógyszerek között. A fluoxetinnek és ezeknek a gyógyszereknek az additív hatása nem zárható ki. Ezért a fluoxetinnek más, olyan gyógyszerekkel történő együttadása, amelyek a QT-intervallum megnyúlását okozzák, óvatosságot igényel. Ezek pl. az IA és III osztályba tartozó antiaritmikumok, antipszichotikumok (például a fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), a triciklusos antidepresszánsok, bizonyos antimikróbás gyógyszerek (ilyen például a sparfloxacin, a moxifloxacin, az iv. eritromicin, a pentamidin), a malária kezelésére alkalmazott gyógyszerek, főleg a halofantrin, bizonyos antihisztaminok (asztemizol, mizolasztin) (lásd a 4.4, 4.8 és 4.9 pontokat).
 
Hemosztázist befolyásoló gyógyszerek (orális antikoagulánsok, hatásmechanizmusuktól függetlenül, trombocita-aggregáció gátlók, beleértve az acetilszalicilsavat és a nemszteroid gyulladásgátlókat)
Vérzés fokozott kockázata. Klinikai ellenőrzés és orális antikoaguláns alkalmazása esetén az INR gyakoribb ellenőrzése javasolt. A fluoxetin-terápia alatt és abbahagyása után dózismódosításra lehet szükség (lásd 4.4 és 4.8 pontok).
 
Ciproheptadin
Egyedi jelentések szerint a fluoxetin antidepresszáns hatása csökkent, ha ciproheptadinnal kombinálva alkalmazták.
 
Hyponatraemiát okozó gyógyszerek
A hyponatraemia a fluoxetin egyik nemkívánatos hatása. Együtt alkalmazva egyéb hyponatraemiával összefüggésbe hozható gyógyszerekkel (pl. diuretikumok, dezmopresszin, karbamazepin és oxkarbamazepin) fokozott kockázathoz vezethet (lásd 4.8 pont).
 
Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek
A görcsrohamok jelentkezése a fluoxetin egyik nemkívánatos hatása. Együttes alkalmazása egyéb görcsküszöböt csökkentő gyógyszerekkel (például triciklusos antidepresszánsok, egyéb SSRI-k, fenotiazinok, butirofenonok, meflokin, klorokin, bupropion, tramadol) fokozott kockázathoz vezethet.
 
CYP2D6 izoenzim által metabolizált egyéb gyógyszerek
A fluoxetin a CYP2D6 izoenzim erős inhibitora, ezért ezen enzim által metabolizált egyéb gyógyszerek együttes alkalmazása gyógyszer interakciókhoz vezethet, különösen szűk terápiás indexű (mint a flekainid, propafenon és nebivolol) vagy titrálást igénylő készítményekkel, valamint az atomoxetinnel, karbamazepinnel, triciklusos antidepresszánsokkal és riszperidonnal. Ezeknek a gyógyszereknek az adagolását a terápiás tartományuk alsó határán kell kezdeni, vagy ahhoz kell igazítani. Ez vonatkozik arra az esetre is, amennyiben a beteg a megelőző 5 hét során fluoxetin-kezelésben részesült.
 

4.6 Termékenység, terhesség és a szoptatás 

Terhesség

Néhány epidemiológiai vizsgálat arra enged következtetni, hogy a kardiovaszkuláris defektusok kockázata megnő, ha az első trimeszterben fluoxetint szednek. Ennek a mechanizmusa nem ismert. Az adatok összességükben azt sugallják, hogy annak kockázata, hogy egy gyermeknek kardiovaszkuláris defektusa lesz, ha az anyja fluoxetint szedett, a 2/100 tartományban van, míg az ilyen defektusok várt aránya az általános populációban körülbelül 1/100.
 
Az epidemiológiai adatok azt sugallják, hogy ha az SSRI-ket terhességben alkalmazzák, különösen a terhesség késői szakaszában, ez fokozhatja az állandó pulmonáris hipertónia kockázatát az újszülöttekben (PPHN). A megfigyelt kockázat körülbelül 5 eset per 1000 terhesség. Az általános populációban 1000 terhességre 1-2 PPHN eset jut.
 
Továbbá, bár a fluoxetin alkalmazható terhesség alatt, azonban felírásakor óvatosság szükséges különösen a terhesség végén vagy a szülés megkezdése előtt, mivel a következő tüneteket jelentették újszülötteknél: nyugtalanság, tremor, izom-hypotonia, állandó sírás, szopási nehézség, alvászavar. Ezek a tünetek vagy szerotoninerg hatásra, vagy megvonási tünetre utalhatnak. Az előfordulásig eltelt idő és a tünetek időtartama a fluoxetinnek illeve aktív metabolitjának, a norfluoxetinnek hosszú felezési idejével (4-6, ill. 4-16 nap) lehet kapcsolatos.
 
A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont).
 
Szoptatás

A fluoxetin és metabolitja, a norfluoxetin kiválasztódik az anyatejbe. Mellékhatások észleltek az anyatejjel táplált csecsemőknél. Amennyiben szükséges a fluoxetin-kezelés, megfontolandó a szoptatás felfüggesztése; mindazonáltal, ha a szoptatást folytatják, a legalacsonyabb hatékony dózist kell alkalmazni.
 
Termékenység

Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a fluoxetin hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány, embereknél megfigyelt, SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg.
 

4.7 A készítmény hatásai gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre 

A fluoxetin nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Bár egészséges önkéntesekben a fluoxetin nem befolyásolta a pszichomotoros teljesítményt, azonban bármelyik pszichoaktív készítmény csökkentheti az ítélőképességet és a fizikai készségeket.

A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy kerülje az autóvezetést vagy veszélyes gépek üzemeltetését mindaddig, amíg megbizonyosodik róla, hogy teljesítményét a kezelés nem befolyásolja.

 

[2. rész]

Forrás: ogyei.gov.hu