PÁNIKBETEGSÉG gyógyításának pszichiátriai irányelve (2.)

 

Pánikbetegségről

Egészségügyi szakmai irányelv

(2. részlet)

 

4.1 Diagnosztika

Ajánlás 3

Noha a pánikbetegség pszichiátriai kórkép, a betegség felismerése és kezelése nem csupán pszichiátriai kompetencia. A pánikbetegek első észlelésében jelentős szerepe van a háziorvosoknak, így a pánikbetegség diagnózisának felállítása után a betegség azonnali kezelésbe vétele a beteg gyógyulási esélyeit növeli. A háziorvosok jelenlegi kompetenciájának fokozásával a komplikáció mentes betegek az alapellátásban is megfelelően kezelhetők lennének (erős ajánlás).

A szorongásos zavarok testi tünetképzése miatt a szorongó beteg először általában háziorvosát keresi fel. A szomatikus panaszra fókuszálva a pszichiátriai betegség diagnózisa gyakran elmarad. A családorvosnál jelentkezők kb 10 %-ánál tárható fel valamilyen szorongásos zavar, azonban világszerte érvényesül a tendencia, hogy csak töredékük kerül felismerésre és a felismert esetek sem részesülnek mindig megfelelő terápiában. Ennek okai általában az idő hiánya, a beteg nem szívesen beszél „lelki” dolgokról a rendelőben, a háziorvos gyakran szomatikus beállítottságú. A pánikrohamot átélő beteg a halálfélelem érzés miatt nagyobb eséllyel fordul háziorvoshoz, ügyeleti vagy sürgősségi ellátáshoz. A szükséges vizsgálatok elvégzése és a szomatikus ok kizárása után a megfelelő diagnosztikus kritériumok segítségével a pánikbetegség diagnózisa az alapellátásban is felállítható. A betegség kezdeti, komorbid állapotok nélküli szakaszában a pánikbetegség az alapellátásban is jól kezelhető, a betegek jelentős százalékát nem kell a szakellátáshoz irányítani. Késői diagnózis, súlyos vagy komorbid állapot(ok), szerabúzus esetén azonban a beteget egyértelműen a pszichiátriai szakellátáshoz kell küldeni. Különösen érvényes ez fokozott szuicid rizikó esetén.

A háziorvos számára viszont könnyebbséget jelen, hogy a beteg általában többször jelentkezik, a kikérdezés folytatható, a tünetek időben követhetők. A szomatikus panaszok mögött rejtőző szorongásos állapot felismerésében segíthet a nem-verbális kommunikációs jelek figyelése. A háziorvos gyakran a családi előzményeket is személyesen ismeri, így fokozottabban figyelhet a veszélyeztetett családtagokra. Szomatikus kórképpel komorbid szorongásos zavar esetén a háziorvos tarthatja kézben mindkét betegség terápiáját, így együttesen monitorozhatja az állapot változást.

1. algoritmus: A pánikbetegség felismerésének és kezelésbe vételének algoritmusa

4.1.1 Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat

 
Mivel a pánikrohamok súlyos, akut, sürgősségi ellátást igénylő állapotokat utánozhatnak (szívinfarktus, stroke, akut has), a pánikbetegség első észlelésekor szükséges egy alapos, de racionális keretek között tartott kivizsgálás, melynek alapja a teljes fizikális vizsgálat. Ennek eredményétől függően további (laboratóriumi, szakorvosi, eszközös) vizsgálatokra is sor kerülhet, de ezek nem a pánikbetegséget megerősítő vizsgálatok, hanem az esetleges szomatikus komorbiditás kizárását vagy felismerését szolgálják.
 

4.1.2 Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok, célzott szakkonzíliumok

 
Pánikbetegségre specifikus biológiai markert jelenleg nem ismerünk. Kiegészítő vizsgálatokra a kísérő szomatikus kórképek felismerése illetve a szomatikus eredet kizárása miatt van szükség, a fizikális vizsgálaton túl leggyakrabban EKG vizsgálat, pajzsmirigyfunkcióval kiegészített általános laborvizsgálat elegendő.
 

4.1.3 Célzott pszichológiai vizsgálatok

 
A pánikbetegség diagnózisának felállításához pszichológiai vizsgálatra nincsen szükség, a részletes pszichiátriai exploráció, anamnézis és szomatikus vizsgálatok eredménye alapján a diagnózis felállítható. Pszichometriai becslőskálák alkalmazásával azonban az állapot súlyossága felmérhető, a kezelés során az állapotváltozás követhető. Erre alkalmas lehet a Hamilton szorongás skála. A Spielberger-féle állapot- és vonásszorongás kérdőív, a kórházi szorongás és depresszió skála és a pánikbetegségre specifikusan kialakított Pánikzavar súlyossági skála (Panic Disorder Severity Scale). A mindennapi, főként járóbeteg ellátási gyakorlatban ezeket idő hiányában ritkán használjuk.
 

4.1.4 Differenciáldiagnosztika

 
A pánikbetegséget elsősorban más, hasonló tünetekkel járó pszichiátriai és szomatikus betegségektől kell elkülöníteni. A szomatikus betegségek kizárása a korábban felsorolt vizsgálatokkal hamar megtehető, hiszen érdemes figyelembe venni, hogy a pánikbetegség tipikus indulási ideje szerint a tizenéves kor végén, 20-as évei elején járó frissen észlelt pánikbeteg általában testileg egészséges. Testi betegség gyanúja esetén a tüneteknek megfelelő vizsgálatokkal a differenciáldiagnosztika elvégezhető.

Kizárandók a következő szomatikus kórképek:
 
A pánikbetegség a diagnosztikus kritériumok alkalmazásával jól elkülöníthető más mentális zavaroktól.
Pánikbetegségben a szorongásos állapot jól körülhatárolt időszakra vonatkozik, a rohamok váratlanul törnek a betegre. A pánikbetegségben szenvedők kb 2/3-ánál kialakul a következményes elkerülő magatartás, az agorafóbia is. Agorafóbia előfordul azonban pánikbetegség nélkül is. A beteg nem pánikbetegségben, hanem agorafóbiában szenved, ha nincsenek váratlan rohamai, hanem a szorongásos állapotot, akár pánikrohamig fokozódva, kizárólag tömegben, zsúfolt vagy olyan helyen lép fel, ahonnan az elmenekülés nehéz, illetve a beteg azt gondolja, hogy nehéz. Agorafóbiában az is kiválthatja a szorongást, ha a beteg csupán gondol erre a helyzetre. Az így megélt szorongás miatt maladaptív elkerülő viselkedést (pl. kísérő nélkül nem mozdul ki otthonról) folytat a beteg. Szociális szorongás zavarban a beteg a szorongásos tüneteket akkor éli meg, ha társas helyzetben, mások figyelmének lesz kitéve (látogatóba menni, feljebbvalóval beszélni, előadni, de akár egyszerűen bemutatkozni, köszönni). A szociális szorongó lényegében a megszégyenüléstől fél, ezeket a helyzeteket igyekszik elkerülni, illetve a helyzetre gondolás is provokálhatja a szorongásos tüneteket. Specifikus fóbia esetén kizárólag a beteg félelmének tárgya (pl. vér, pók, mélység) vált ki heves szorongást, ezzel szembesülve teljes pánikroham is kialakulhat. Általában a fóbiás beteg tisztában van fóbiája tárgyával és érzi, hogy a szorongása eltúlzott, de uralni nem tudja azt.

Generalizált szorongásos zavarban a beteg hullámzó szorongó állapota tartósan, hónapokon keresztül fennáll, a beteg eltúlzottan aggodalmaskodik, aggódásai az élet számos területére vonatkoznak. Emiatt feszült, nyugtalan, fáradt, nehezebben koncentrál, akár kedvetlen is. A szorongás számtalan testi tünet formájában is megnyilvánul, ezek rendszerint további aggódást indítanak el. Kényszerbetegség esetén a beteget akaratától függetlenül visszatérő, tudatába betörő kényszergondolatok (pl. fertőzéstől való félelem, agresszív gondolat) gyötrik, melyek elviselhetetlen feszültséget okoznak, és amelyek ellen a beteg ismételt rituálékkal, kényszercselekvéssel (pl. kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) védekezik. A kényszergondolat és/vagy kényszercselekvés mellett a szokásos életvitel károsodik, a beteg élete a kényszer köré szerveződik, gyakran szégyenli, igyekszik leplezni környezete előtt. Poszttraumás stressz zavarban a beteg a hétköznapi életben nem megszokott, megrázó eseményt él át (életveszély, háborús helyzet, nemi erőszak), mely olyan érzelmi túlterhelést jelent a beteg számára, melytől szabadulni képtelen.

A trauma emlékképei rendszeresen felvillannak, napközben intenzív szorongást és felfokozott éberségérzést éjszaka pedig rémálmot, alvászavart okozva. A beteg kerülni kezdi a traumára emlékeztető helyzeteket, tárgyakat, érdeklődése a világ iránt csökken.

A szorongásos zavarok rövidített differenciál diagnosztikus összefoglalóját az 1. táblázat tartalmazza. A szorongásos zavarok step-by-step diagnosztikus lépéseit a 2. algoritmusban foglaltuk össze.

1.táblázat: A szorongásos zavarok elkülönítése egymástól
 

Pánikbetegség:	spontán jelentkező pánikrohamok
Agorafóbia:	félelem, rosszullét zsúfolt helyektől, tömegtől
Szociális szorongás zavar:	félelem, rosszullét figyelemnek kitett, társas helyzetben
Specifikus fóbia:	irracionális félelem egy konkrét tárgytól, állattól, szituációtól
Generalizált szorongás zavar:	tartósan fennálló szorongás, eltúlzott aggódás, aggodalmaskodás
Kényszerbetegség:	akarattól függetlenül visszatérő, szorongást keltő gondolat, mely eltúlzott, repetitív cselekvést vált ki
Poszttraumás stressz betegség:	extrém, nem átlagos (pszicho)trauma után a visszatérő emlékek váltanak ki intenzív szorongást

 

2. algoritmus: A szorongásos zavarok differenciál diagnosztikus step-by-step algoritmusa



 

4.2 Terápia

 
A szomatikus okok kizárása, a komorbid betegségek feltérképezése és a pszichoedukáció után kiválasztjuk a terápiás módszert, amit a beteggel megbeszélünk.
 

4.2.1 Pszichoedukáció

 
Ajánlás 4

A pánikbeteg kezelésének megkezdésekor fontos a beteg és akár a hozzátartozók megfelelő tájékoztatása, ugyanis ez csökkenti a kliens betegségével kapcsolatos szorongásait, esetleges önfigyelését, „katasztrófizáló” gondolkodását, a fölösleges vizsgálatok iránti fokozott igényét (erős ajánlás).

A szorongó beteg terápiájában kiemelt szerepe van a beteg tájékoztatásának. Önmagában az információnak is szorongásoldó hatása van (pl. gyakran előforduló, „valódi”, jól ismert betegsége van, amely kezelendő és gyógyítható stb.). A lényeges információk hozzásegítik a klienst betegségének és terápiás lehetőségeinek megértéséhez, ezáltal a beteg felelős szerepet vállalhat a személyre szabott terápiás terv kialakításában. A kiváltó okok, a pánikrohamot provokáló tényezők, a pszichoterápiás és/vagy a gyógyszeres kezelés menete, valamint a várható mellékhatások ismerete jelentősen csökkentheti pánikbeteg szorongását a terápia kezdeti szakaszában. A beteg figyelmét mindig fel kell hívni, hogy a pánik kezelésében használt antidepresszívumok hatása csak kb. 2 hét latencia idő után kezdődik el. A kezelőorvos javaslatai a nem pánik-specifikus, de stresszt csökkentő technikák elsajátítására, a gyógyulási esélyeket javíthatja. A terápia szükséges tartamáról, tervezett befejezésének módjáról, illetve a terápia azonnali, indokolatlan megszakításának következményeiről kapott tájékoztatás a beteg adherenciáját erősítheti a hosszú távú terápiás szakaszban.

Ajánlás 5

Betegközpontú terápia: Pánikbetegség esetén nem csak a rohamok és az anticipátoros szorongás megszüntetése a cél, hanem a teljes felépülés, a korábbi testi-lelki egyensúly helyreállítása, amely elérhető gyógyszeres terápiával és/vagy célzott pszichoterápiával, de nemritkán csak személyre szabott kombinált kezeléssel. A klienst tájékoztassuk a terápiás lehetőségekről, azok elérhetőségéről, várható időtartamáról és eredményességéről, valamint mellékhatásairól (erős ajánlás).

A kezelés két fő pillére a farmakoterápia és a kognitív viselkedés terápia (CBT). A meta-analízisek alapján mind a kognitív-behavior terápia (CBT), mind a gyógyszeres kezelés egyformán hatékony pánikbetegségben. Bármelyik elsőként választott módszerrel 45-65% közötti reszponder arányt érünk el. A terápiás terv kialakításánál, a módszer kiválasztásánál vegyük figyelembe a korábbi terápiás próbálkozások eredményét, a pánikbetegség súlyosságát, a komorbid kórképek fennállását (szerabúzus, depresszió), a szuicid kockázatot, valamint a beteg preferenciáját és motivációját. A beteget informáljuk a diagnózisról, a terápia várható időtartamáról és eredményességéről a rendelkezésre álló bizonyítékok (EBM) alapján. A beteget tájékoztassuk az alternatív terápiás módszerekről is. Cél az optimális együttműködés megalapozása, a megfelelő orvos-beteg (terapeuta-kliens) kapcsolat kialakítása. A beteg beleegyezése esetén érdemes a közvetlen családtago(ka)t is felvilágosítani a kórképről.
 

4.2.2. Gyógyszeres kezelés

 
A pánikbetegség kezelésében a leghatékonyabb gyógyszerek az SSRI, a TCA és a BZD csoportba tartozó készítmények. Az egyes gyógyszereket és a rájuk vonatkozó evidencia szinteket a 2. táblázat mutatja.

2. Táblázat: A pánikbetegségben alkalmazható gyógyszerek és a bizonyítékok szintje
 

Hatóanyag	Evidencia szint
ANTIDEPRESSZÍVUMOK
Szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-ok)
citalopram	1
fluoxetin	1
fluvoxamin	1
paroxetin	1
sertralin	1
escitalopram	2
Szerotonin és noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI)
venlafaxin XR	1
duloxetin	3
milnacipran	3
Triciklusos antidepresszívumok (TCA)
clomipramin	1
imipramin	1
Reverzibilis MAO-bénítók (RIMA)
moclobemid	1
Egyéb hatásmechanizmusú antidepresszívumok
mirtazapin	2
bupropion	3
trazodon	2 (negatív)
ANXIOLÍTIKUMOK
Benzodiazepinek
alprazolam	1
clonazepam	1
lorazepam	1
diazepam	1
Azapironok
buspiron	1 (negatív)
ATÍPUSOS ANTIPSZICHOTIKUMOK (AAP)
risperidon	2
olanzapin	3
quetiapin	3
kiegészítő aripiprazol	3
ANTIKONVULZÍVUMOK
valproát	3
carbamazepin	3 (negatív)
EGYÉB SZEREK
propranolol	2 (negatív)

 

Ajánlás 6

Elsőként válasszunk SSRI készítményt a hatásosság és a kedvező mellékhatásprofil miatt (erős ajánlás) (Ld. a 2.,3.,4.,5. táblázatot).
 

4.2.2.1 Elsővonalbeli szerek

 
Az SSRI-ok – beleértve a citalopramot, a fluoxetint, a fluvoxamint, a paroxetint, a sertralint és az escitalopramot egyaránt – a meta-analízisek és az RCT-k alapján elsőként választandó szerek. Az SSRI terápia mellett nem csak a pánikrohamok száma és az agorafóbiás elkerülő viselkedés csökken szignifikánsan, hanem a gyakran társuló depressziós tünetek, valamint a generalizált szorongás is javulnak. A dózis-válasz görbe az SSRI-ok esetében lapos, ugyanis a betegek háromnegyede a kezdő (alacsony) dózisra is már jól reagál (ld. 3. táblázat). Előnyük a napi egyszeri adagolás. A pánikbetegek körében gyakori a lassú metabolizálók aránya, ezért érdemes az első néhány napban a hatékony dózis felével kezdeni a terápiát, és amennyiben nem jelentkeznek 48 órán belül mellékhatások, akkor emeljük az adagot az ajánlott terápiás dózisra („start low, go slow”). A mellékhatások a szerotonerg hatással állnak kapcsolatban (kezdeti feszültségérzés [„jitterness”], hasi diszkomfort érzés, hányinger, szexuális zavarok), amelyek már egy-két napon belül jelentkeznek. A korai mellékhatások és a később jelentkező hatás miatt megfontolandó az első hetekben nagypotenciálú benzidiazepinekkel kiegészíteni az SSRI terápiát. Az SSRI-ok komorbid depresszió, OCD és GAD esetében is hatékonyak. Ha az elsőként választott SSRI nem hatásos, akkor váltsunk egy másik SSRI-re vagy SNRI-re. Az SSRI-ok és a TCA-k hatásnagysága (effect size) hasonló, de a TCA-knál a több mellékhatás miatt nagyobb a drop-out arány.

A SNRI-k közül a venlafaxin XR is elsőként választható szer (1 evidencia szint), hatékonyságát több nemzetközi, randomizált, kontrollált vizsgálat igazolta. A vérnyomást emelheti, ezért ezt rendszeres időközönként ellenőrizni kell. (Megjegyzés: A hatékonyság szerinti választhatósági sorrend nem tévesztendő össze a gyógyszerrendelést szabályozó hatályos törvényi rendelkezésekkel!)
 

4.2.2.2 Második vonalbeli szerek

 
Triciklusos antidepresszívumok (TCA): Számos RCT és meta-analízis igazolta a clomipramin és az imipramin hatékonyságát pánikbetegségben. A SSRI-okhoz képest kevésbé tolerálható szerek a szerotonin, muszkarin, alfa-1-adrenerg és hisztamin receptorok antagonizmusán keresztül érvényesülő mellékhatásaik miatt. Ezenkívül kevésbé biztonságosak (Ld. az 5. táblázatot). A fentiek miatt csak a második vonalban ajánlják választandó szerként.

Az egyéb antidepresszívumok közül a mirtazapin egy kis létszámú RCT és néhány nyílt vizsgálat alapján hatékonynak tűnik pánikbetegségben, de ezt még további RCT-kel meg kell erősíteni. Alacsony dózisú mirtazapin kedvezően befolyásolhatja az SSRI-ok „hiperstimulációs” hatását és szexuális mellékhatásait.

Ajánlás 7

A nagypotenciálú benzodiazepinek (alprazolám, clonazepam, lorazepam) gyors hatásuk miatt alkalmazhatók pánikrohamban és az SSRI terápia kiegészítésére (feltételes ajánlás).

Benzodiazepinek (BZD): A nagypotenciálú benzodiazepinek – az alprazolam, a clonazepam, a lorazepam – és a közepes potenciálú diazepam hatékonysága széles körűen igazolt (1 evidencia szint). Az alprazolam hatásnagysága (effect size) megegyezik az imipraminnal. A BZD-ek legnagyobb előnye a gyors hatáskezdet és a jó tolerálhatóság. A benzodiazepineket általában rövid ideig (8-12 hétig) célszerű adni a hozzászokás kockázata miatt, ezért az addikcióra hajlamos egyéneknél kerüljük alkalmazásukat. Ugyanakkor egyes vizsgálatok szerint hosszútávon – 2-3 éven keresztül – alkalmazott alprazolam vagy clonazepam terápia mellett sem alakult ki tolerancia a rohammentes pánikbetegek körében, de kétségtelenül csak nagyon lassan – és nem mindenkinél – sikerült leépíteni a szert. A nemzetközi guideline-ok – az addikciós potenciáljuk, a memória zavart és szedációt okozó mellékhatásaik miatt – csak második választandó szerként javasolják a BZD-eket, ennek ellenére a pánikbetegség akut szakaszában, pánikrohamban, súlyos anticipátoros szorongásban vagy agitáció esetén nagyon jó eredménnyel alkalmazhatók. Javasolható az SSRI terápiát kezdetben kiegészíteni nagypotenciálú BZD-nel, hogy a hatás minél hamarabb érzékelhető legyen. Idős betegeknél óvatos alkalmazásuk indokolt. A kognitív károsodás és a szedatív mellékhatás miatt a „zavartság” kialakulásának és a combnyaktörésnek fokozott a kockázata. (Ld. az 5. táblázatot.) A BZD-ek leépítése fokozatosan, 2-4 hónap alatt történhet, hetenként 10-15%-kal csökkentve a dózist. Hirtelen elhagyása relapszust, illetve rebound- jelenségeket provokálhat.
 

4.2.2.3 Harmadik vonalbeli szerek

 
RIMA: A moclobemiddel kapcsolatban ellentmondásos eredmények születtek. Egyes vizsgálatok azonos hatásúnak találták clomipraminnal és fluoxetinnel összehasonlítva, ugyanakkor egy másik vizsgálat nem talált különbséget placébóval szemben.

Atípusos antipszichotikumok (AAP): Öt kettős-vak vizsgálat volt, amelyben AAP-ok hatását vizsgálták pánikbetegségben (ebből két esetben a pánikzavar volt a fő diagnózis, míg három esetben bipoláris betegség komorbid pánikzavarral). A quetiapin ER, a risperidon és a ziprasidon antipánik hatását egyik vizsgálat sem bizonyította. Csak az alacsony dózisú risperidon esetében található egy randomizált egyes-vak vizsgálat, amelyben azonos hatékonyságúnak mutatkozott a paroxetinnel. A többi APP esetében csak nyílt vizsgálatok támogatják a hatékonyságukat.

Egyéb szerek: A valproát, a duloxetin, a milnacipran és a bupropion SR esetében többnyire nyílt vizsgálatok voltak, és ezek közül sem mindegyik egyértelműen pozitív eredményű, ezért csak a harmadik vonalban lehet alkalmazni a pánikbetegek kezelésére.

Nem javasolt szerek: A vizsgálatok szerint a propranolol, a buspiron, a trazodon, az antihisztaminok és a carbamazepin nem hatékonyabbak a placébónál. A negatív tapasztalatok miatt nem javasolt alkalmazásuk pánikbetegség kezelésére. (1 szintű negatív evidencia).

A pánikbetegség gyógyszeres kezelésének összefoglalását a 3. táblázat, a terápiás dózisokat a 4. táblázat, a hatékony gyógyszercsoportok összehasonlítását az 5. mutatja.

3. Táblázat: A pánikbetegség gyógyszeres kezelésének összefoglalása
 

Első vonalban választandó szerek	citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, venlafaxin
Második vonalban választandó szerek	alprazolam, clomipramin, clonazepam, diazepam, imipramin, lorazepam, mirtazapin
Harmadik vonalban választandó szerek	bupropion sr, duloxetin, milnacipran, moclobemid, olanzapin, quetiapin, risperidon, valproát
Nem ajánlott szerek	buspiron, propranolol, trazodon

 

4. Táblázat: A pánikbetegség kezelésében első és második vonalban alkalmazott gyógyszerek terápiás dózisa
 

Hatóanyag	Szokványos napi terápiás dózis	Maximális napi terápiás dózis
Citalopram	20-40mg	60mg
Escitalopram	10-20mg	40mg
Fluoxetin	20-40mg	60mg
Fluvoxamin	50-100mg	300mg
Paroxetin	20-40mg	60mg
Sertralin	50-100mg	200mg
Venlafaxin	100-200mg	300mg
Clomipramin	50-150mg	225mg
Imipramin	50-150mg	225mg
Alprazolam	1-3mg	6mg
Clonzepam	1-3mg	6mg
Lorazepam	1-3mg	6mg
Diazepam	5-15mg	30mg
Mirtazapin	15-45mg	60mg

 

4.2.2.4 Gyógyszeres kezelés menete

 
Első lépésben válasszunk 1. vagy 2. szintű bizonyítékkal rendelkező szerek közül. Az antidepresszívumok beállításánál – a kezdeti mellékhatások elkerülése érdekében – a „start low, go slow” elvet kövessük (= alacsony kezdő dózis, lassú emelés). A javulás általában 2-4 héten belül megkezdődik, és a teljes terápiás válasz 8-12 hét alatt fejlődik ki. Amennyiben 4-6 héten belül nincs javulás, akkor váltsunk gyógyszert. Ha az első és második vonalbeli szerek nem hoznak szignifikáns javulást, akkor a következő lépcsőben olyan szert próbáljunk alkalmazni, amelynek hatékonyságára és biztonságára vonatkozóan vannak klinikai tapasztalatok (3. vagy annál magasabb szintű bizonyítékkal rendelkező szert). Az 1. vagy 2. szinten bizonyítottan hatástalannak ítélt szert ne alkalmazzunk.

A gyógyszer kiválasztásnál vegyük figyelembe 1. a korábbi terápiás tapasztalatokat (farmakoterápiás egyéni és családi anamnézis), 2. a komorbid pszichiátriai és szomatikus betegségeket 3. a beteg korát, 4. a gyógyszer tolerálhatóságát (mellékhatások), 5. a gyógyszer árát, 6. a lehetséges gyógyszer-interakciókat és 7. a beteg véleményét, preferenciáját.

A pánikbetegségben a leghatékonyabb gyógyszercsoportok összehasonlítását az 5. táblázat mutatja.

5. Táblázat: A pánikbetegségben hatékony gyógyszercsoportok előnyei és hátrányai
 

	SSRI/SNRI	TCA	Nagypotenciálú BZD
Gyors hatás	+	+	+++
Antidepresszív hatás	+++	+++	0
Hatékonyság a komorbid szorongásos zavarok esetén	+++	+++	0
Szedáció	0	+/++	++
Kognitív károsodás	0	+	++
Antikolinerg hatás	0	++	0
Ortosztatikus hipotenzió	0	+	0
Hiperstimuláció (izgatottság, „jitterness”)	++	+	0
Hányinger	++	0	0
Hízás	0/+	+	0
Szexuális zavar	++	+	0
Dependencia	0	0	++
Megszakításos tünetek	+	+	+++
Abúzus kockázata	0	0	++
Kardiovaszkuláris hatás	0	++	0
Biztonságosság (túladagolás esetén kockázat)	0	++	0/+
Gyógyszerinterakció (CYP450)	0/++	0	0

 

Ajánlás 8

A tünetmentesség elérése után még hosszabb ideig – minimum 6 hónapig, de inkább egy évig – szükséges fenntartani a gyógyszeres terápiát a visszaesés megelőzése érdekében. (erős ajánlás).
 

4.2.2.5 Fenntartó gyógyszeres kezelés

 
Remisszió alatt nem csupán a pánikrohamok, hanem az anticipált szorongás megszűnését is értjük. A terápiát a remisszió elérése után 6-12 hónapig folytatni kell, illetve még tovább, amennyiben a gyógyszer elhagyása a szorongásos tünetek visszatérésével jár. A fenntartó terápia hatékonyságát igazolták az SSRI-ok, a TCA-k, a venlafaxin és a moclobemid esetében 6 hónaptól 3 évig terjedő időintervallumban. A gyógyszeres terápia befejezése fokozatosan – akár hónapok alatti – dóziscsökkentéssel történjen. Az antidepresszívum hirtelen elhagyása diszkontinuációs szindrómát okozhat, a benzodiazepinek hirtelen elhagyása megvonásos tünetek megjelenésével járhat. A lassú, fokozatos csökkentéssel nemcsak elkerülhetjük a diszkontinuációs tüneteket, de tesztelhetjük az állapot stabilitását is. Amennyiben a szorongásos tünetek újból jelentkeznének, akkor a terápiás szintre kell visszaemelni a dózist.

A pánikbetegség nem ritkán krónikus lefolyású, és teljes remisszió esetén is évek múltán előfordulhat relapszus. A betegek gondozása az elért terápiás eredmény fenntartását és a visszaesés megelőzését szolgálja. A prognózist számos tényező befolyásolja. Hosszú távon a legjobb prognózisra a teljes tünetmentességet elérő betegeknél számíthatunk, míg a legkedvezőtlenebb prognózissal a súlyos, régóta fennálló és társult pszichiátriai kórképekkel szövődött esetekben számolhatunk. Ezért kell hangsúlyozni a korai felismerés és kezelésbevétel jelentőségét.

(1. részlet)

(3. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - A pánikbetegségről