Az alkohol által okozott mentális zavarokról - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(3. részlet)

 

4.5.1 Belgyógyászati, neurológiai és laboratóriumi vizsgálatok

 
A diagnózis felállítása során kiegészítő információval bírhat mind a belszervi, mind a neurológiai vizsgálatok eredményei.

A krónikus alkoholhatás gasztrointesztinális traktusra gyakorolt hatása kiemelendő. A máj, mint az alkohol metabolizmusában kitüntetett szerepet játszó hasűri szerv, érintettsége már enyhe fokú AD-ban is fennáll. Az akut alkoholhatás elsősorban a gamma-glutamil-transzferáz (GGT) szintjének, másodsorban a szérum glutamát-oxálacetát transzamináz (SGOT) emelkedésében figyelhető meg. Míg a krónikus alkoholhatást elsősorban a májsejtekre specifikus szérum glutamát-piruvát alanin-aminotranszferáz (SGPT) szintjének emelkedése jelzi. Az úgynevezett De Ritis hányados (SGOT/SGPT) mértéke informatív lehet a megvonási szindróma, továbbá a delírium tremens kialakulására nézve (1-nél magasabb hányados kockázatot jelent). A felszívódási problémákat tekintve, mely egyrészről az akutan avagy a krónikusan jelentkező gyomorgyulladások, a bélszakaszok érintettségével, továbbá az inszufficiens táplálkozással magyarázhatóak, kiemelendőek a tiamin (B1) hiánya, valamint a malnutríció kialakulása.

A CDT (carbohydrate-deficient transferrin) szintje magasabb a legalább 60g/nap alkoholnál többet fogyasztóknál az absztinenciát követően is legalább 21 napig.

Az egyéb szervekre gyakorolt hatások közül kiemelendő a vérképző rendszer eltérései. A laboratóriumi paraméterek közül az anémia, továbbá az alacsony trombocita szám emelendő ki.

A neurológiai érintettség elsősorban a betegség korai szakaszában a perifériás idegrendszert érinti. A páciensek által jelzett polineuropátiás panaszok (paresztézia, dizesztézia) felhívhatja a figyelmet az alkoholhasználat súlyosságára.

Míg a késői szakban a már következményesen kialakuló központi idegrendszeri érintettség olyan kórképekben nyilvánulhat meg, mint a Wernicke-enkefalopátia és a Korszakoff szindróma.

 

4.6 Alkohol okozta dependencia – Terápia

 

4.6.1 Gyógyszeres terápia

 
Ajánlás 6
Az alkoholdependencia farmakoterápiájában a megfelelő gyógyszer az alkoholfogyasztás mértékétől, a dependencia súlyosságától és az érintett további, egyéni jellemzőitől függően kerül kiválasztásra. Ezek alapján beszélhetünk első- másod- és harmadvonalbeli szerekről. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Közepesen súlyos fokú és súlyos fokú AD esetén a kezelésben elkülöníthetünk első vonalbeli és másodvonalbeli szereket.

Első vonalbeli szernek a naltrexon és az acamprosate tekinthető.

A potens μ-opioid receptor antagnosista naltrexon tekinthető az elsődleges választásnak közepesen súlyos fokú és súlyos fokú AD-ben. A naltrexon alkalmazásánál figyelemmel kell lenni a májfunkciós értékekre, továbbá az opiát-kodependencia és az opiát típusú fájdalomcsillapítókkal történő visszaélésszerű gyógyszerhasználatra. Fennálló májbetegség és opiáthasználat esetén a naltrexon kontraindikáltnak tekinthető.

Második választásnak az acamprosate tekinthető, mely egyrészről az NMDA repcetorok antagonistája és a metabotóp glutamát 5-ös receptorok modulátora, így a glutamát-GABAerg egyensúly modulátorának tekinthető. A naltrexone terápia kontraindikációja esetén bevezetése javasolt, amennyiben súlyos vesebetegség nem áll fenn.
Másodvonalberi szernek a diszulfiram, a topiramát és a gabapentin tekinthető.

A diszulfiram, mely az acetaldehid dehidrogenáz enzimet gátolja, használata körültekintést és szoros kontrolltigényel. A topiramát antiepileptikum, a GABA-A receptor modulátora, melynek effektivitása AD-ben is bizonyított, alkalmazása ko-morbid epilepszia betegség esetén elsődleges. A gabapentin antiepileptikm GABA rendszert pozitivan befolyásoló hatása miatt szintén javasolt szernek tekinthető.

Harmadvonalbeli szerek.

Egyes szerekről magas evidencia nem áll rendelkezésre alkalmazásukat illetően ugyanakkor alkalmazásuk társuló pszichiátriai megbetegedések esetén megfontolandó. Ilyen a noradrenil-dopamin reuptake inhibitor bupropion, melynek alkalmazása ko-morbid ADHD-ban, depresszióban is felmerül. Továbbá a harmadik generációs antipszichotikumok (aripiprazol, kariprazin, brexiprazol), melyek alkalmazása ko-morbid szkizofréniában és a bipoláris affektív zavarban javasolt.

 

4.6.1.1 Terápiás megjegyzések

 
Ajánlás 7
Egyéb antipszichotikumoknak, mint például a tiapridnek, a kvetiapinnek a hatásossága AD-ben nem bizonyított, így alkalmazásuk indikáció hiányában kerülendő. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Továbbá érdemes kiemelni, hogy a dopamin 2-es receptor antagonista szerek alkalmazása fokozza a drog-kereső magatartást, így alkalmazásuk kontraindikált.

Az antiepileptikumok közül a topiramát-ot és a gabapentint leszámítva nincs megfelelő adat más antiepileptikum alkalmazására, így a korábbi klinikai gyakorlatban gyakran alkalmazott karbamazepin terápia kerülendő, amennyiben nem impulzus-kontroll zavarhoz társul az AD.

A gyógyszeres terápiák szintjeit a 3. számú táblázatban foglaltuk össze.

3. számú táblázat: Az alkoholdependencia farmakoterápiájában használt gyógyszerek, illetve azok alkalmazásának kontraindikációi
 

Első vonalbeli szerek
	Kontraindikáció/megjegyzés
naltrexone	komorbid májbetegség és opiáthasználat zavar kontraindikáció
acamprosate	súlyos vesebetegség kontraindikáció
Másodvonalbeli szerek
diszulfiram	ko-morbid májbetegség kontraindikáció
topiramát	ko-morbid epilepszia esetén javasolt
gabapentin	ko-morbid epilepszai esetén javasolt
Harmadvonalbeli szerek
bupropion	ko-morbid depresszió, ADHD javasolt
harmadik generációs antipszichotikumok (aripiprazol, kariprazin, brexiprazol)	ko-morbid szkizofrénia, bipoláris affektív zavar javasolt

 
 

4.6.2 Pszichoterápiák

 
A farmakoterápia mellett a pszichológiai és pszichoszociális intervenciók fontos elemei az AD átfogó kezelésének. A különböző intervenciós módszerek célja általában a:
Újabban a terápiás intervenciók a felépülési-modell szerint is szervezhetők. A SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Service Administration) munkadefiníciója szerint a felépülés a változás folyamata, amelynek során az egyének javítják egészségüket és jóllétüket, önirányított életet élnek, és arra törekszenek, hogy teljes felépülési potenciáljukat elérjék. A felépülési modell 10 alapelve: remény, személyközpontúság, több út vezethet a felépüléshez, holisztikus szemlélet, érintettek (sorstársak) támogatása, kapcsolatfókuszú, a traumával való foglalkozás, erősségekre épít, hangsúlyozza a felelősségtudatot, tisztelet (antistigma).

Ajánlás 8
Az addiktológiai területen dolgozó klinikai szakpszichológusnak szükséges birtokában lennie a következő attitűdöknek és főbb kompetenciáknak:
A rendelkezésre álló empirikus bizonyítékok alapján az elsődlegesen javasolt pszichoterápiás módszer szenvedélybetegek populációjában a kognitív-viselkedésterápia (CBT). Kettős diagnózisú páciensek esetén ajánlott módszer a sématerápia, mely célzottan foglalkozik mind a szenvedélymagatartással (például: szerhasználat), mind a komorbid pszichopatológiával. Emellett a dialektikus viselkedésterápia alkalmazása is javasolt.

Az egyik leggyakrabban alkalmazott, klinikai bizonyítékokon alapuló intervenciós mód a kognitív viselkedésterápia, melynek eredményességét számos metaanalízis támasztja alá. A standard kognitív terápia strukturált, időhatáros intervenció, fő fókusza az irracionális gondolatok azonosításán és módosításán van. A relapszus prevenció során a magas kockázatú helyzetek azonosítása, az elvárások megváltoztatása, valamint az énhatékonyság növelése a cél. A módszer hatékonyságát ez esetben is több meta-analízis igazolta. A kognitív viselkedésterápia hatékonysága az alkoholfogyasztás csökkentésére akkor is igazolt, amikor automatizált intervenciókat (például: mobiltelefonos applikációt) alkalmazunk. Egy másik gyakran alkalmazott intervenciós technika a Motivációs Interjú, amelynek célja maximalizálni az alkohollal visszaélő személy intrinzik motivációját a változás irányába, illetve növelni a kezeléssel kapcsolatos együttműködését. Ennek hatására segít fenntartani a beteg motivációját az alkoholfogyasztás felhagyását követően, hogy képes legyen lemondani az alkoholfogyasztás rövidtávú pozitív hatásairól és tolerálja az elhúzódó megvonásos tüneteket akár hosszabb távon is. A klinikus empatikus, nem ítélkező, támogató hozzáállásán keresztül vizsgálja az alkohollal visszaélő személy ambivalens tendenciáit az addiktív viselkedés megváltoztatásával szemben, valamint segít feltárni az egyén pszichés erőforrásait, amelyek segíthetnek a relapszus megelőzésében. A technika hatékonyságát kevésbé befolyásolják az érintett demográfiai jellegzetességei (például: kor, nem, fogyasztási súlyosság), mint az intervenció elrendezése, hiszen az egyéni hatékonyabbnak bizonyult a csoportnál.

Mivel az alkoholhasználat zavar gyakran nemcsak az egyén problémája, hanem családi rendszerszintű elakadás is, javasolt az egyéni terápia mellett pár- és családterápiás beavatkozásokat is választani, melynek hatékonyságát meta-analízek igazolják. Leggyakrabban a viselkedési technikákon alapuló módszereket és a megoldásfókuszú technikákat alkalmazzák az alkoholfüggő családok kezelésében, melyek sokszor az egyéni terápiánál hatékonyabban támogatják az érintettet és hozzátartozóit is.

Emellett a csoportos beavatkozások hozzájárulhatnak a betegek izolációjának csökkentéséhez, empatikus készségeik javulásához, illetve korrekciós hatást gyakorolhatnak azegyén azon alapvető élményeit illetően, miszerint egyedül kell megküzdenie problémáival.

Komorbid állapotok pszichoterápiájára különböző szakpszichoterápiás eszköz alkalmazása lehetséges. Lehetőségként felmerül például a kettős fókuszú sématerápia, mely a személyiségzavar tüneteit megcélzó sématerápiás elemek mellett külön eszközöket kínál a szerhasználat visszaszorítására és a relapszusprevencióra, melynek hatékonyságát utánkövetéses vizsgálatok is igazolják.

Amennyiben az alkoholhasználat zavar vagy az alkohol okozta dependencia mellett borderline (érzelmileg labilis) személyiségzavar vagy nárcisztikus személyiségzavar diagnózisa is fennáll, alkalmazhatjuk az áttétel-fókuszú pszichoterápiát (TFP), vagy a mentalizáció alapú terápiát (MBT). A személyiségzavar tüneteinek javulása hosszú távon elősegítheti az alkoholhasználatot illető relapszus megelőzését is, ám ehhez az üléseken való józan megjelenésre, és a terápiát megelőzően már fennálló 3 hónapos absztinenciára van szükség. Az absztinencia eléréséhez és fenntartásához szükség esetén kiegészítő terápia indikálható, mint például: kórházi elvonó, rehabilitáció, 12 lépéses anonim önsegítő csoportok (elsősorban AA), ambuláns addiktológiai kezelések. A függőségre irányuló kezelés önmagában azonban nem javít jelentősen a patológiás személyiségszerveződésen. A TFP hatékonysága többek között randomizált kontrollált vizsgálat során is igazolódott.

A borderline személyiségzavarral együtt járó, impulzivitásból fakadó alkohol használat gyakoriságának csökkentésére a dialektikus viselkedésterápia (DBT) intervenciói bizonyulnak fokozottan hatékonynak.

Mindfulness alapú pszichoterápiák alkalmazása bizonyítottan hatékony lehet a visszaesés megelőzésben, többnyire a járulékos szorongásos tünetek csökkentése kapcsán, de a sóvárgás csökkentésben is jelentős szerepet játszhat.

Tisztázandó kérdés a pszichoterápia időzítése, főként az absztinencia szempontjából, illetve annak meghatározása, hogy ambuláns, osztályos vagy közösségi terápiás ellátásra van-e szükség. A frissen elért absztinencia, illetve a detoxifikáció idején a visszaesésnek való kitettség kockázata magas, az ambuláns pszichoterápiás kapcsolat megtartó ereje elégtelen lehet. Krízisintervenciós, a felépülési motiváció megteremtésére, relapszus prevenciós célokra, illetve hosszabb távú pszichoterápiás kezelésre azonban az ambuláns ellátás nyújt teret. Az osztályos kezelés során pszichoterápiás intervenciók lehetősége limitált, általában pszichoszociális támogatás valósulhat meg. Ez alól a Minnesota modell képez kivételt. A pszichoterápiás rezsimként működő hosszabb távú osztályos kezelés ötvözi mind a közösségi ellátás adta előnyöket, mind a pszichoterápia gyógyító lehetőségeit.

 

4.6.3 Szociális terápiák

 
Ajánlás 9
A farmakoterápia és pszichoterápia mellett azon kliensek körében, akik nem utasítják el a spirituális szemléletet, illetve a közösségi terápia szemléletmódját, kiegészítésként ajánlott javasolni az anonim önsegítő csoportokba járás gyakorlatát is. (Ajánlás rangsorolása: Feltételes ajánlás)

Hazánkban a legkönnyebben hozzáférhető kezelési formát a 12 lépésre épülő, kölcsönös segítésen alapuló csoportok jelentik. Ez az önkéntes és ingyenes módszer az AD-t egy progresszív, gyógyíthatatlan betegségnek tartja, amelynek fizikai, érzelmi és spirituális komponensei vannak. Az élethosszig tartó absztinenciát tűzi ki célul. Hatékonysága a szociális kapcsolatok változására és az énhatékonyság növekedésére vezethető vissza.

A házas, családban élő AD-val küzdő betegek számára fontos lehet a hozzátartozók bevonása a kezelésbe. Azok az intervenciók, amelyek erősítik a családi köteléket és a párkapcsolatot, hatékonyak alkoholfüggőség kezelésében. Azok számára, akik segíteni szeretnék AD-val küzdő hozzátartozójukat, az Al-Anon Családi Csoport jelenthet megoldást, amelynek alapgondolata, hogy az AD családi kontextusban kialakuló betegség, és a család hozzáállásának megváltoztatása hozzájárul a betegek felépüléséhez.

Az olyan problémás alkoholhasználók hozzátartozói számára, akik nem vesznek részt semmiféle kezelésben, segítséget jelenthet a Community Reinforcement and Family Training (CRAFT). Ez a módszer a hozzátartozókkal foglalkozik csoportos vagy egyéni formában annak érdekében, hogy az ő viselkedésváltozásuk és életminőségük javítása révén a problémás alkoholhasználó családtag vállalja a kezelést.

A szociális terápiák leginkább az integrált terápiás rendszerekben tudnak hatékonyan működni (ahol egy intézményrendszeren belül működnek egészségügyi és szociális szolgáltatások), de ezek hálózati működtetése is hozhat hatékony ellátási formát. Az ilyen rendszerek szereplői az egészségügyi alapellátás mellet az addiktológiai szakrendelők és gondozók, illetve a szenvedélybetegek szociális alapszolgáltatásai (nappali ellátók, közösségi és alacsonyküszöbű szolgáltatások).

 

4.6.4 Egyéb terápiák

 
A tanuláselméleten alapuló viselkedésterápiák alapja, hogy kondicionálási folyamatok során megerősítést nyer az alkoholfogyasztási viselkedés, és ezeket a folyamatokat kell az intervenció során felülírni. Az ingerexpozíciós terápiák (cue-exposure therapy, CET) is ezen a folyamaton alapulnak. A módszer célja megküzdési módokat kialakítani az alkoholsóvárgás megszüntetéséhez a kondicionált ingerek semlegessé tételével. A beteg kontrollált körülmények között találkozik az alkohollal kapcsolatos ingerekkel, így képes megtapasztalni a sóvárgást egy olyan helyzetben, amikor nem lehetséges annak alkoholfogyasztással való enyhítése. Az alkohollal kapcsolatos ingerek bemutatása gyakran képek formájában valósul meg, de előfordul, hogy a betegeknek alkoholos italokat kell érintenie és/vagy szagolnia. Az első módszer ökológiai validitása megkérdőjelezhető, míg a második módszer etikai aggályokba ütközik, ráadásul a fogyasztási gyakoriságra gyakorolt hatása csekély. Megoldás lehet a virtuális valóság alkalmazása. A virtuális valóság technológia lehetőséget ad arra, hogy a való élethez hasonló helyzeteket hozzunk létre, ezáltal növelve a CET eredményességét. Ehhez járul hozzá, hogy lehetőségünk van egyszerre többféle szenzoros ingerrel szembesíteni személyt, például az ital látványával, illatával, a kiöntés közbeni csobogás hangjával, a pohár vagy üveg megfogásával. Az alkoholhoz kapcsolódó ingereken kívül az emocionális és szociális aspektusát is tudjuk ingerelni a sóvárgás kialakulásának, például szociális interakciók létrehozásával. Ezáltal növekszik a kezelés való életben való hasznosításának lehetősége.

 

4.6.5 A terápiás kombinációk

 
Az alkohol használati zavarral, és általában az addiktológiai zavarokkal küzdő páciensek ellátásában a probléma multikauzalitásából fakadóan kiemelt kérdés a különböző terápiás módok kombinációjának kérdése. A kombináció hatása lehet véletlenszerű, azonos irányú, komplementer és akár ellentétes hatást kiváltó is. Az eltérő kezelési modalitások során különböző szemléletek jelenhetnek meg (például: gyógyszeres kezelés során a páciens passzivitása, szemben a pszichoterápiás szemléletben megjelenő aktív, saját gyógyulásáért felelős pácienssel), valamint kedveznek a játszmák kialakulásának. Emiatt kiemelten fontos a különböző kezelők közötti megfelelő, transzparens kommunikáció és a páciens ellátással kapcsolatos részletes tájékoztatása. A nem-gyógyszeres terápiák lehetőségeit a 4. számú táblázatban foglaltuk össze.

4. számú táblázat: Az alkoholdependencia nem gyógyszeres kezelésében ajánlott pszicho-és szocioterápiás intervenciók
 

Pszicho- és szocioterápiás intervenciók AD-ben

Pszichoterápia

Kognitív-viselkedés terápia (CBT) Motivációs Interjú család- és párterápia

Komorbid állapotok pszichoterápiája

kettős fókuszú sématerápia áttétel-fókuszú pszichoterápia dialektikus viselkedésterápia mindfulness alapú pszichoterápiák

Szociális terápia

12 lépéses programok CRAFT

Egyéb terápia

ingerexpozíciós terápiák

 
 

4.7 Alkohol okozta megvonási szindróma – Elméleti háttér

 
Az AD-vel diagnosztizált páciensek több mint felénél betegségük lefolyása során rendszeresen kerül sor hospitalizációra alkohol okozta szindróma (AMSZ; F10.30), avagy alkoholmegvonás (6C40.40., DSM-5) miatt. Az AMSZ egy olyan potenciálisan életet veszélyeztető összetett kórkép, melynek kezelése belgyógyászati, neurológiai és pszichiátriai ismereteket igényel. Az AMSZ ellátása nem kizárólag pszichiátriai osztályokon történik. Az AMSZ előfordulása intenzív terápiás osztályokon közel 30%. A megvonási szindróma talaján 5-30%-ban megvonásos konvulzív rosszullét (mKR), 5%-ban delírium tremens (DT) alakul ki. Az mKR és a DT mortalitása 1-3% illetve 5%.

Alapvetően az AMSZ a központi idegrendszer túlműködésével jellemezhető. A tünetek hátterében idegkémiai és idegélettani szempontból a glumatát-okozta excitáció, a GABAerg hatás megszűnése, az excesszív adrenerg hatás, a HPA tengely túlműködése, továbbá a következményesen kialakuló dopaminerg és szerotonerg transzmisszió diszfunkciója áll. Ily módon neurokémiai szempontból az AMSZ jellegzetes tüneteit két nagyobb csoportra bonthatjuk. A pszichés és neurológiai tünetekre (szorongás, agitáció, tremor), melyeket elsősorban az intenzív glutamát hatás és a dopamin egyensúly felborulása magyaráz. Illetve a vegetatív idegrendszer túlműködésével járó tünetekre (tachycardia, vérnyomás emelkedés, hányinger, fejfájás), melyeket elsősorban a nagymértékű adrenerg hatás és a HPA tengely túlműködése magyaráz.

 

4.8 Alkohol okozta megvonási szindróma – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

 
Az AMSZ tünetei az utolsó alkohol elfogyasztását követően megközelítőleg 8-24 órával jelennek meg. A szakirodalom egymástól eltérő módon rendszerezi a tünetek minősége és súlyossága szempontjából a megvonási szindrómát.

A nem-komplikált AMSZ esetén, mely az esetek közel 80%-t teszi ki, döntően enyhe-középsúlyos, fekvőbeteg ellátást nem igénylő megvonási tünetekről van szó, melyek közös jellemzője, hogy a mKR és a DT tünetei nincsenek jelen. Míg komplikált AMSZ-ról beszélhetünk abban az esetben, ha a mKR és/vagy DT tünetei is jelen vannak.

A nem-komplikált és komplikált klasszifikáció mellett, amennyiben a megvonási szindrómát tüneti spektrumként írjuk le, érdemes megemlíteni azt az elképzelést, miszerint míg az enyhe és közepesen súlyos fokú megvonás nem jelent veszélyt az mKR és a DT kialakulására vonatkozóan, a súlyos fokú AMSZ egyértelmű rizikófaktora a DT, illetve az mKR kialakulásának, sőt az is feltételezhető, hogy a megvonási tünetcsoport legsúlyosabb formájának a delírium szindróma tekinthető. Mindenesetre az erre vonatkozó megbízható szakirodalmi adatok egyértelműen felhívják a figyelmet az mKR és DT rizikófaktorainak kiemelt fontosságára az AMSZ ellátása során.

A szorongás, a hányinger és hányás és a tremor az első és leggyakoribb tünetei a megvonási szindrómának. Az AMSZ súlyosbodásával egyrészről olyan vegetatív hiperaktivitással járó tünetek jelennek meg, mint a vérnyomás-emelkedés, tachycardia, hányinger, fejfájás, intenzív verejtékezés, másrészről a KIR intenzív izgalmi állapota miatt súlyos fokú szorongás és pszichomotoros agitáció.

Az enyhe AMSZ esetén a tünetek általában kezelés nélkül 5-7 nap alatt lezajlanak. A közepesen súlyos fokú és súlyos fokú megvonási szindróma esetén intervencióra van szükség. A megvonási tünetek felismerésére az alapvető pszichés, neurológiai és belszervi vizsgálatok mellett rendelkezésre áll az Alkohol Megvonási Skála (AMS). Az eredeti verzió, a Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar) a kilencvenes évek óta a különböző szakmai irányelvek részét képezi. A 10 tételes skála az alapvető tüneteket méri, a maximális pontszám 67, ahol 7 pont felett intervencióra van szükség. Az AMS nem kizárólag a megvonási tünetek felismerésére, a tünetek nyomonkövetésére is alkalmas. Az AMS mellett érdemes annak felismerése is, hogy a páciens milyen rizikóval rendelkezik súlyos fokú megvonási tünetek, komplikált megvonási szindróma kialakulására vonatkozóan. Erre alkalmas Maldonado és munkatársai által kifejlesztett skála a Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS).

Ajánlás 10
Az AMSZ felismerését és a súlyosság rizikó becslését követően a terápia során az AMS alkalmazható, annyi kiegészítéssel, hogy tekintettel a bázisterápiát képező benzodiazepinek szedatív mellékhatásaira érdemes a szedáció mértékének nyomon követése, melyre a Richmond Agitáció Szedáció Skála (RASS) alkalmas. (Ajánlás rangsorolása: Feltételes ajánlás)

Az AMSZ alapvető tüneteit az 5. számú táblázatban foglaltuk össze.

5. számú táblázat: A komplikált és nem-komplikált Alkohol Megvonási Szindróma tünettana
 

AMSZ tünettana

Nem-komplikált AMSZ

♦ szorongás, agitáció ♦ alacsony hangulati fekvés, inszomnia ♦ tremor ♦ hányinger, hányás ♦ egyéb gasztrointesztinális panaszok ♦ kardiovaszkuláris tünetek (RR↑, f↑) ♦ fejfájás ♦ verejtékezés

Komplikált AMSZ

♦ nem-komplikált AMSZ tünetei + mKR ♦ nem-komplikált AMSZ tünetei+ DT

 
 

4.9 Alkohol okozta megvonási szindróma – Terápia

 
A megvonási szindróma gyógyszeres kezelése két módon történhet: fix-dózisú, illetve tünet-központú séma alapján.
A fix-dózisú terápia egy előre meghatározott dózisú gyógyszert választ a kezelés alapjának, melyet kisebb dózisokban csökkent.

Míg a tünet-központú terápia lényege, hogy a páciens az észlelt tünetek súlyosságának megfelelő gyógyszeres kezelésben részesül és a terápia szükségessége meghatározott időközönként elbírálásra kerül. Ebből adódóan a tünet-központú séma alkalmazásához szükség van olyan eszközökre, melyekkel a páciens tünetei objektivizálhatóak, így biztosítva a szindróma lefolyásának biztonságos után követését. Ebben nyújt segítséget a fentebb említett AMS és a RASS.

A megvonási szindróma bázisterápiájának a benzodiazepinek tekinthetőek (BDZ) a potens GABA-A agonista hatásuk miatt. A BDZ-k heterogén csoportjából megvonási szindrómában a hosszú felezési idővel és aktív metabolitokkal bíró diazepam és chlordiazepoxid, továbbá a rövidebb felezési idővel rendelkező lorazepam és oxazepam emelendő ki, de alkalmazhatunk alprazolamot (ennek akár lassan felszívódó SR formáit is), valamint clonazepam-ot is. Az egyes BDZ-k közötti különbségek, ha nem is tekinthetőek számottevőnek, bizonyos speciális alkalmazási különbségek fellelhetőek közöttük. A hosszú felezési idejű szerek esetén megjegyzendő a szedatív mellékhatások gyakoribb előfordulása, a diazepam preferált választásnak tekinthető olyan páciensek esetén, akiknek az kórelőzményükben DT előfordul, illetve a megvonási szindróma kezdeti szakaszában mKR. Míg a rövidebb felezési idővel rendelkező szerek előnyt élveznek olyan páciensek esetén, akiknél májbetegség, továbbá DT áll fenn. Mindezek alapján az ellátási séma kialakítása során elsődlegesen a májbetegség fennállására és a DT kockázatára kell figyelemmel lenni. A BDZ-ek mellett, főként DT fennállása esetén a propofol és a fenobarbitál alkalmazása is felmerülhet intenzív osztályon kezelés alatt álló, intubált páciensek esetén. Amennyiben periorálisan BDZ nem adagolható, úgy értelemszerűen elsősorban diazepam, amennyiben az elérhető, lorazepam és az előbbiek hiányában pedig midazolam is adható, ugyanakkor ultrarövid felezési idejére tekintettel ebben az esetben a tünet-központú terápiás séma elveit mindenféleképpen szükséges alkalmazni.

A BDZ terápia mellett, amennyiben kontraindikáció (BDZ ko-dependencia) miatt az nem alkalmazható, nem-BDZ típusú terápia is szóba jön.

Az antiepileptikumok közül a fenitoin alkalmazása széles körben elterjedt, elsősorban az mKR megelőzésében, továbbá meggyőző adatok állnak rendelkezésre annak hatásosságára vonatkozóan. Az antiepileptikumok közül a karbamazepin (CBZ) és az oxcarbamazepin (OXC) emelendő ki, melyeknek pozitív hatása lehet az enyhe-mérsékelt megvonási tünetek csökkentésére vonatkozóan. Az antiepileptikumok mellett tekintettel az excesszív adrenerg hatásra, felmerül az alfa-2 adrenerg receptor agonista szerek, mint a clonidin és a dexmedetomidin alkalmazásának lehetősége (klonidin, dexmetomidin).

Az antipszichotikumok alkalmazásának hatásosságára vonatkozóan megvonási szindrómában nem áll rendelkezésünkre szakirodalmiadat. A fenotiazinok és butirofenonok alkalmazása kontraindikáltnak tekinthető AMSZ-ban, tekintettel ezen szerek görcsküszöb csökkentő hatására.

A korábbiakban javasolt, és alkalmazott diuretikumok alkalmazásának szükségességére és azok a megvonási tünetekre gyakorolt jótékony hatására vonatkozóan nem áll rendelkezésre adat, így azok alkalmazása szükségtelen, sőt egyes diuretikumok (például: spironolakton) alkalmazása mellékhatásai miatt rendkívüli veszélyt hordoz magában.

DT tüneteinek észlelése során a BDZ terápia folytatása javasolt elsődlegesen a fentebb említett kikötéssel, miszerint elsősorban a diazepam és a lorazepam alkalmazása a legbiztonságossabb. MKR esetén antiepileptikus terápia alkalmazása szükségtelen, kivéve, ha annak indikációja nem a megvonási szindróma tüneteinek csökkentése.

Összefoglalva elmondható, hogy a megvonási szindróma kezelésében az elsődlegesen választandó szereknek a BDZ-k tekinthetőek, másodvonabeli szerekként tekinthetünk a propofolra és a fenobarbitálra, míg harmadvonalbeli választásnak tekinthetőek az antiepileptikumok és az alfa-2-receptor agonisták. Antipszichotikus medikáció alkalmazása megvonási szindrómában relatív kontraindikációnak tekinthető, diuretikumok alkalmazása szükségtelen, míg etil-alkohol alkalmazása kontraindikált. Az egyes farmakonok alkalmazási lehetőségei a 6. számú táblázatban láthatóak.

6. számú táblázat: Az Alkohol Megvonási Szindróma farmakoterápiás lehetőségei, a gyógyszerekindikációinak és kontraindikációinak feltüntetésével
 

Gyógyszer/gyógyszercsoport	Indikáció/Kontraindikáció	Beviteli út
BDZ	elsővonalbeli szer	p.os., i.v.
diazepam	1. kórelőzményben DT 2. AMSZ lefolyása során mKR 3. periorális úton nem adható	p.os., i.v.
chlordiazepoxid	májbetegség fennállása esetén alkalmazása megfontolandó	p.os.
lorazepam	1. DT fennállása esetén 2. májbetegség fennállása esetén	p.os.
oxazepam		p.os.
midazolam	periorális úton BDZ nem adható	i.v.
Barbiturát	1) DT esetén 2) BDZ hiányában	i.v.
Antiepileptikum	1) másodvonalbeli szer enyhe-közepesen súlyos fokú AMSZ 2) mKR fennállása esetén	p.os., i.v.
fentioin		p.os., i.v.
carbamazepin		p.os.
oxcarbamazepin		p.os.
Alfa-2 adrenerg receptor agonista	kiegészítő terápia kifejezett vegetatív hiperaktivitási tünetek esetén	p.os., i.v.
clonidin
dexmetomidin
Antipszichotikum	1) kontraindikált AMSZ-ban 2) DT fennállása esetén	p.os., i.v.
Diuretikum	hatásosságukra vonatkozóan nincs szakirodalmi adat

 
 
Az AMSZ ellátásának algoritmását a 4. számú ábrán foglaltuk össze.

4. számú ábra: Az alkohol okozta megvonási szindróma ellátásának algoritmusa


 

(1. részlet)

(2. részlet)

(4. részlet)

(5. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - Az alkohol által okozott mentális zavarokról