Pánikbetegségről

Egészségügyi szakmai irányelv

(1. részlet)

 

1. ELŐSZÓ

 

2. MEGHATÁROZÁSOK

 

2.1 Fogalmak

 

2.2 Rövidítések

 

2.3 Bizonyítékok szintje...

Túlontúl szakmainak ítéltem meg ezért én kihagyom. Az eredeti Pánik Irányelvben elolvasható.
 

2.4 Az ajánlások rangsorolása...

Túlontúl szakmainak ítéltem meg ezért én kihagyom. Az eredeti Pánik Irányelvben elolvasható.

3. BEVEZETÉS

 

3.1. A témakör haza helyzete, a témaválasztás indoklása

 
A pánikbetegség a szorongásos zavarok körébe tartozik, melyek a leggyakoribb pszichiátriai kórképek csoportját jelentik világszerte, kb 31 % élettartam előfordulási gyakorisággal. Magas előfordulási gyakoriságuk ellenére a felismerésük és adekvát kezelésük elmarad a várttól. Felismerés és hatékony kezelés nélkül a betegség súlyosbodik, egyre nagyobb terhet ró a betegre és környezetére is. Az életminőség romlásán túl jelentősek a pszichoszociális változások (pl. elkerülő magatartás) és fokozódik a komorbid állapotok megjelenésének rizikója. A fel nem ismert szorongásos zavarok direkt és indirekt egészségügyi költsége igen magas (a felesleges és drága vizsgálatok, gyakori orvoshoz fordulás, helytelen és túlzásba vitt gyógyszerfelhasználás miatt).

A pánikbetegségre is érvényesek a szorongásos zavarok általános jellemzői. A pánikbetegség élettartam prevalenciája különböző vizsgálatok szerint 2-4 %, egyéves prevalenciája 2.3%-ra becsült. A pánikrohamok gyakorisága ennél jóval gyakoribb, élettartam gyakoriságuk 28.3 %, egy éves prevalenciájuk 6.4-11.2 %. Évente az átlagpopuláció kb 8-10 %-a átél pánikrohamot anélkül, hogy pánikbetegsége lenne. Fiataloknál fellépő pánikroham (mely nem meríti ki a pánikbetegség diagnózisát) pszichiátriai betegségek, későbbiekben kifejlődő pánikbetegség, egyéb szorongásos zavar, bipoláris vagy unipoláris major depresszió, szerfüggőség, evészavarok, pszichotikus zavarok, személyiségzavarok előjelzője lehet.

Hazánkban végzett epidemiológiai vizsgálat szerint a pánikbetegség élettartam prevalenciája 4.4 %, egyéves prevalenciája pedig 3.1 %. Az epidemiológiai vizsgálatok szerint a nő:férfi arány 2:1-hez, azaz kétszer több a pánikbeteg nő. A pánikbetegségben szenvedők jellegzetes koreloszlást mutatnak: a betegség indulása leggyakrabban18-25 éves kor körül figyelhető meg, és maga a betegség leginkább a 25-40 év közötti korosztályt érinti.

A fiatal felnőttkorban induló, nem kezelt betegség negatívan hat az életminőségre, a személyiségfejlődésre, a munkahelyi teljesítőképességre, fokozza a szerfüggések kockázatát és komorbid major depresszió kialakulásán keresztül szuicid kockázatot is jelent. Az utóbbi évek interdiszciplináris megközelítései a szorongásos zavarban, így pánikbetegségben szenvedő, nem kezelt betegek kardiovaszkuláris kockázatának fokozódására hívják fel a figyelmet.

Mindezek a pánikbetegség és az esetlegesen hozzá társuló egyéb kórképek korai diagnózisának és hatékony kezelésének szükségességét hangsúlyozzák. Jelen irányelv célja, hogy a pánikbetegségről alkotott korszerű bizonyítékon alapuló ismereteink tudományos összefoglalásával segítse a betegség minél korábbi felismerését, kezelésének hatékonyságát, ezen keresztül javítsuk a pánikbetegségben szenvedők életminőségét, kivédjük a következményes komorbid állapotokat, csökkentsük a táppénzes napok számát és az egészségügyet terhelő felesleges költségeket.


 

4. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

 

4.1 Diagnosztika

 
Ajánlás 1

A pánikbetegség diagnózisának felállításához elengedhetetlen a részletes pszichiátriai vizsgálat, mely az egyéni és családi kórelőzményeket is tartalmazza. A pánikbetegség klinikai diagnózis, a tünetek alapján a diagnosztikus rendszerek (BNO-10, DSM-5) segítségével a pánikbetegség diagnózisa felállítható. Mind a BNO-10, mind a DSM-5 szakértői konszenzuson alapuló diagnosztikai kritériumrendszer (erős ajánlás).

A BNO-10 szerint a pánikbetegség lényegét a visszatérő, súlyos szorongással járó rohamok (pánik) jelentik, melyek nem szűkíthetők le egy meghatározott helyzetre, vagy körülményre, és ezért bejósolhatatlanok. A többi szorongásos zavarral megegyezően a meghatározó tünetek a palpitáció, mellkasi fájdalom, fulladásérzés, szédülés, a valóság elvesztésének az érzése (deperszonalizáció és derealizáció). Gyakran van egy másodlagos félelem a haláltól (meghalástól), kontroll elvesztésétől és a megőrüléstől. A BNO-10 a „Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform zavarok”, ezen belül az „Egyéb szorongásos zavarok” alcsoportba sorolja a pánikbetegséget, Kódolása F41.00. Ezen osztályozási rendszerben csak akkor adható fő diagnózisként, ha fóbia nem kíséri.

Mivel a BNO-10 nem tartalmaz explicit diagnosztikus kritériumokat, gyakran nehéz a szerteágazó panaszok alapján a diagnózis, differenciáldiagnózis felállítása. Egyszerűsítheti és pontosíthatja a diagnózis alkotást a DSM-5 operacionalizált kritériumrendszere. A DSM-5 definálja a pánikrohamot is és meghatározza, hogy a pánikrohamot átélő betegnél milyen kritériumok esetén diagnosztizálhatunk pánikbetegséget. Érdemes tehát a DSM-5 kritériumokat követni a diagnózis alkotásánál.

A DSM-5 szerint a pánikroham egy jól meghatározott időszak alatt fellépő intenzív félelem vagy heves diszkomfort érzés. A roham során az alábbi 13 tüneti tételből legalább 4 egyidejűleg jelen van és viszonylag hirtelen, kb 10 perc alatt maximumra fokozódik: palpitáció vagy tachycardia, izzadás, remegés vagy reszketés, torokszorító érzés, fulladás érzés vagy légszomj, mellkasi fájdalom, hányinger vagy hasi diszkomfort, szédülés vagy bizonytalanság, hidegrázás vagy kipirulás, paresztézia (zsibbadás, bizsergés vagy érzéketlenség), derealizáció vagy deperszonalizáció, megőrüléstől vagy önkontroll elvesztésétől való félelem, halálfélelem.

Pánikzavarról (mely a BNO-10-ben a pánikbetegségnek felel meg) akkor beszélünk, ha az alábbi krtitériumok mind teljesülnek:
A pszichiátriai betegvizsgálat során a tüneteken kívül fontos a beteg egyéni és családi anamnézisének felvétele is. Célzottan kérdezzünk rá korábbi pszichiátriai panaszokra, családban előfordult szorongásos zavarra, major depresszióra, szuicidalitásra, alkohol dependenciára. Pánikbetegek vér szerinti rokonainál gyakran fordulnak elő egyéb mentális betegségek (szorongásos zavarok, hangulatzavar), a pánikbetegek első fokú rokonainak közel 30 %-a szenved hasonló betegségben. Sajnos a pozitív családi anamnézis gyakran rosszabb prognózisú, súlyosabbak, gyakrabban visszatérők a tünetek, elhúzódóbb a gyógyulás és fokozottabb az egészségügyi segítség igénybevétele is.

Az autoanamnézisben gyakran fordul elő gyerekkori szeparációs szorongás, illetve a pánikbetegség indulását megelőző szorongásos tünet. A késői serdülőkori szorongásos tünetek előrejelzői a később kifejlődő szorongásos zavarnak. Az autoanamnézisben szereplő megterhelő életesemények szintén fokozzák a később kialakuló szorongásos zavar kockázatát, különösen érvényes ez a gyerekkori szexuális abúzusra.

A pánikbetegség diagnózisának felállításakor a tüneteken túl a betegség életminőségre és életvitelre gyakorolt hatását is mérjük fel (pl. elkerülő viselkedés), mert csak így tudunk ítéletet alkotni a betegség súlyosságáról.
A diagnózis felállításának részét képezi az esetleges komorbid állapotok feltérképezése is.

Ajánlás 2

A pánikbetegség sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a diagnózis felállításakor a betegség tüneteinek, súlyosságának felmérésén túl az esetlegesen társuló komorbid állapotok feltérképezése (erős ajánlás).

A szorongásos zavarban szenvedő betegek több mint felének van másik szorongásos betegsége is, és a betegek kb 30 %-a pedig 3 vagy több szorongásos zavartól szenved. A beteg nagyobb terhén túl komorbid szorongásos vagy hangulatzavar, valamint szerfüggőség esetén rosszabb a prognózis, súlyosabbak a tünetek, gyakori a kronicizálódás, a pszichoszociális károsodás kifejezettebb, gyakoribb az egészségügyi ellátás igénybevétele és a kezelés is költségesebb.

A pánikbetegség leggyakrabban agorafóbiával társul, de gyakori egyéb társuló szorongásos zavar, komorbid hangulatzavar, szerfüggőség is. Komorbid agorafóbia jelentősen súlyosbítja az állapotot, rontja az életminőséget és a kezelés is nehezebb. Agorafóbiával társult pánikbetegség esetén a gyógyszeres kezelés mellett fontos a pszichoterápia is, leginkább a CBT ajánlott. Pánikbetegség mellett gyakran fordul elő komorbid major depresszió (unipoláris vagy bipoláris). Ha a major depresszió a primer kórkép és emellett jelennek meg a pánikrohamok, a BNO-10 szerint ez nem önállóan kódolandó pánikbetegség, hanem a major depressziós állapot súlyosságát jelző tünet.

A szorongásos zavarok esetén komorbid hangulatzavar nélkül is 1.7-2.5-szeres az öngyilkossági kockázat az átlagnépességhez viszonyítva, komorbid depresszió esetén ez a rizikó tovább fokozódik. Pánikbetegeknél is magasabb szuicid kockázattal kell számolni, különösen a régóta fennálló súlyos esetekben és társuló major depresszió esetén. A terápia tervezésekor ezt figyelembe kell venni. Ha a szorongásos zavarhoz major depresszió társul, az állapot súlyosabb lesz, ez viszont nagyobb eséllyel viszi a beteget orvoshoz és a felismerési arány is magasabb.

A súlyos vagy régóta fennálló, különösen agorafóbiával társuló kezeletlen pánikbetegségnél az alkohol vagy szerabúzus rizikója fokozódik. A szerhasználat a pánikroham enyhítésére is vonatkozhat, de agorafóbiás pánikbetegnél főként a szorongással járó agorafóbiás helyzetek teljesítése miatt vezeti be „öngyógyításként” a beteg, és könnyen kialakulhat másodlagosan szerfüggőség. A terápia tervezésekor és vezetésekor figyeljünk erre is.

A pszichiátriai komorbid állapotok feltérképezésekor próbáljuk beazonosítani az elsődleges betegséget. Ebben a panaszok időbeli megjelenési sorrendje lehet segítségünkre. A primer betegség szabja meg a terápia fő irányvonalát, melyet a többi komorbid állapot terápiás megközelítésének figyelembe vételével egészítünk ki.

A szorongásos zavarokhoz, így a pánikbetegséghez is az átlagpopulációhoz viszonyítva nagyobb eséllyel társulnak bizonyos szomatikus kórképek. A vártnál 13 gyakoribb a pánikbetegség előfordulása kardiovaszkuláris betegek (pl. mitrális prolapszus, hipertónia), irritábilis bél szindrómában szenvedők, daganatos betegek, migrénben, krónikus fájdalom szindrómában szenvedők, légzőszervi betegek, allergiások körében. Az összefüggés fordítva is igaz: az utóbbi évek interdiszciplináris kutatásai a szorongásos zavarban, így pánikbetegségben szenvedő, kezeletlen vagy nem jól kezelt betegek kardiovaszkuláris kockázatának fokozódását mutatják. Míg korábban csak a major depresszióról tudtuk, hogy kardiovaszkuláris rizikót jelent, sajnos hosszabb fennállás után szorongásos zavarban is emelkedik a szívfrekvencia, vérnyomás, és csökken a szívfrekvencia variabilitás, melyek fokozzák a kardiovaszkuláris események kockázatát. Szomatikus komorbiditás esetén a szomatikus kórkép státuszát is érdemes követni a pánikbetegség kezelésekor, továbbá oda kell figyelni, hogy a pánikbetegség kezelésére választott gyógyszerek minél kevesebb gyógyszer mellékhatással és gyógyszer interakcióval járjanak.

 

(2. részlet)

(3. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - A pánikbetegségről