Az alkohol által okozott mentális zavarokról - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(4. részlet)

 

4.10 Alkohol okozta megvonási szindróma delíriummal – Elméleti háttér

 
Az alkohol okozta megvonási szindróma delíriummal (F.10.40), avagy az alkohol-indukálta delírium (6C40.50), másnéven delírium tremens (DT) a delírium szindrómáknak azon típusa, mely AMSZ talaján alakul ki. A megvonási szindrómában bekövetkező neurális változások, melyek delirium esetén elsődlegesen a dopaminerg és a noraderenerg rendszerek egyensúlyának felborulására vezethetőek vissza, másodlagosan kialakuló összetett neurális működészavart hoznak létre, mely a tudat vigilitásának, integritásának felborulásához vezet. Ily módon sérül megváltozik a figyelem, a koncentráció, az orientáció, a memória funkciók, tévely észlelések – döntően vizuális és taktilis -, továbbá delúziók alakulhatnak ki. Ezt az akut pszichoszindrómát hívjuk DT-nek, melyben a delírium szindróma klasszikus neuropszichátriai tünetei mellett a súlyos fokú megvonási szindróma tünetei is fennállnak. Itt hangsúlyos kiemelni, hogy az AMSZ tünetei közül főképp a glutamáterg, noraderenerg és a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely túlműködésével magyarázható tünetek dominálnak – autonóm működések diszfunkciója - .

A DT előfordulása 5-20% közötti, mortalitása az optimális terápia mellett is elérheti az 5%-ot.

 

4.11 Alkohol okozta megvonási szindróma delíriummal – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

 
Ajánlás 11
Diagnosztikai szempontból terápiás konzekvenciák miatt érdemes hangsúlyozni, hogy rendkívül fontos a kialakult delírium szindróma okának azonosítása. A delírium szindróma kulcs tüneteinek (figyelem és tudatosság zavara; memóriadeficit, dezorientáció, vizuospaciális vagy percepció zavara) fennállása mellett DT esetén az AMSZ diagnosztikai kritériumainak is fenn kell állnia. Habár az AMSZ lefolyása során nem kizárólagos annak súlyosbodásával a DT kialakulása, de megvonási szindróma nélkül DT nem alakul ki. A DT kockázatbecslése AMSZ-szal diagnosztizált páciensek esetén kulcsfontosságú. Erre segítségünkre van a megvonási szindróma kezdetén alkalmazott a korábbiakban tárgyalt PAWSS skála, mely a komplikált (DT és/vagy mKR) megvonási szindróma kialakulásának lehetőségét jelzi, továbbá az elmúlt évtizedben számos közlemény igazolta a DT markáns prediktorait, melyet a 7. számú táblázatban foglaltunk össze. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

7. számú táblázat: A delirium tremens főbb kockázati tényezői
 

DT rizikótényezői

♦ 65 év feletti életkor

♦ klinikailag szignifikáns szomatikus társbetegség

♦ ko-morbid sebészeti betegség

♦ benzodiazepin okozta dependencia

♦ súlyos fokú alkohol okozta dependencia

♦ alkohol okozta megvonási szindróma a kórtörténetben

♦ delírium tremens a kórtörténetben

♦ megvonásos konvulzív rosszullét a kórtörténetben

♦ megvonásos konvulzív rosszullét a zajló megvonási szindróma során

♦ alacsony thrombocita szám

♦ alacsony Na+ szint

♦ alacsony / magas K+ szint

♦ 1-nél magasabb SGOT/SGPT hányados

 
 
 

4.12 Alkohol okozta megvonási szindróma delíriummal – Terápia

 
A szakmai konszenzus értelmében az AMSZ-hoz potenciálisan társuló DT feltárása az első 6-72 órában válik leginkább lehetségessé. A DT az esetek többségében az AMSZ korai tüneteinek megjelenésétől számított 3 napon belül jelentkezik. A megfelelő terápia kiválasztása előtt szükséges a tünetek hátterében álló egyéb potenciális tényezők azonosítása/kizárása, ideértve a különböző fertőzéseket (például: agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás), traumákat (például: koponyaűri vérzés), a cerebrovaszkuláris hátteret, a potenciális súlyos alváshiányt vagy az antikonvulzívumok szedésével kapcsolatos compliance hiányát. A DT megelőzésének legjobb megközelítése a már fennálló medikális problémák és megvonási szindrómák azonosítása és akut kezelése.

Az AMSZ-hoz társuló DT fő kezelési céljai az agitáció kontrollálása, a rohamok kockázatának csökkentése, valamint a sérülés és a mortalitás kockázatának csökkentése a következő módszerek alkalmazásával, illetve az alábbi szempontok figyelembevételével történik:
A benzodiazepinek mellett kiegészítő gyógyszerek alkalmazása lehet indokolt, például antipszichotikum (például: haloperidol) adása kontrollálatlan, agitált viselkedés vagy hallucinációk jelentkezése esetén (0.5-5.0 mg intravénásan vagy súlyos agitáció vagy hallucináció esetén intramuszkulárisan 30-60 percenként – a dózis nem haladhatja meg a 20 mg-ot; vagy 0.5-5.0 mg szájon át 4 óránként 30 mg-ig)

Ajánlás 12
Összességében elmondható, hogy a DT kezelése ugyan történhet akut pszichiátriai/addiktológiai osztályon, de tekintettel a magas mortalitásra, a prompt fellépő intenzív terápiás beavatkozást is szükségessé tevő szövődmények kialakulására (például malignus arritmiák) a magas kockázatú páciensek (klinikailag szignifikáns szomatikus társbetegség fennállása) kezelésének intenzív terápiás osztályon vagy akut belgyógyászati osztályon kell, hogy történjen. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Pszichofarmakológiai szempontból, amennyiben bizonyos az AMSZ, mint kóroki tényező szerepe, a BDZ terápia folytatása javasolt – szignifikáns megvonási tünetek hiányában a BDZ terápia a delírium szindróma tüneteit ronthatja -, figyelemmel annak szedatív hatására, továbbá a kialakult agitáció, tévely észlelések és delúziók miatt antipszichotikus terápia bevezetése javasolt. A haloperidol és az olanzapin terápia hatásossága kiemelendő. Emellett választható szer lehet a tiaprid, a riszperidon és a kvetiapin.

A pszichofarmakoterápia mellett a páciens szoros obszervációja, monitorozása, az elektorilit- és folyadékháztartás kontrollja és rendezése kulcsfontosságú.

 

4.13 Alkohol okozta pszichotikus zavarok – Elméleti háttér

 
Az alkohol okozta pszichotikus zavarok (APZ), melyeket a szakirodalom gyakran „alkoholos hallucinózis”-ként említ, olyan kórképek összefoglaló neve, melyek pszichotikus tünetekkel (például: hallucinációk, delúziók, dezorganizált gondolkodás vagy beszéd) járnak és alkoholos intoxikáció vagy megvonás alatt és után jelentkeznek. Az ICD-11 klasszifikációs rendszer alapján négy formája különíthető el a kórképnek a domináns pszichotikus tünet alapján (APZ hallucinációkkal, delúziókkal, kombinált pszichotikus tünetekkel továbbá a nem-specifikált forma). A kórképek hátterében álló patofiziológiai folyamatok részleteiben ugyan nem ismertek, de feltételezhetően az arra érzékeny egyének esetén az alkoholhatás, illetve megvonás során a dopaminerg és a glutamáterg rendszer felborulása okozza a tüneteket.

 

4.14 Alkohol okozta pszichotikus zavarok – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

 
Az APZ-ék diagnózisa elsődlegesen klinikai diagnózis, ahol különös figyelemmel kell lenni a páciens kórtörténetére az egyéb, fennálló mentális betegségek (szkizofrénia, hangulatzavarok) kizárása miatt. A diagnózis lényeges eleme, hogy a pszichotikus tünetek megjelenésének összefüggősben kell lenniük az alkoholhasználattal vagy az alkohol megvonással és legalább 1 hónapig fenn kell, hogy álljanak ezt követően.

 

4.15 Alkohol okozta pszichotikus zavarok – Terápia

 
Az APZ-ék esetén specifikus terápiára vonatkozóan heterogén adatok állnak csak rendelkezésre. Ugyanakkor az elmondható, hogy elsősorban a szer-indukálta pszichózisokra vonatkozó elveket kell követni. A pszichotikus tünetek csökkentésére második generációs antipszichotikumok alkalmazandóak. Az első generációs, továbbá az erőteljes dopamin 2-es receptort befolyásoló antipszichotikumok alkalmazása AD-vel diagnosztizált páciensek esetén kerülendő, annak potenciális drog-kereső magatartást fokozó mellékhatásuk miatt. AD fennállására vonatkozóan a diagnosztikai elvek szerint kell eljárni. Mindemellett, amennyiben AD diagnózisának lehetősége felvetődik, az adott fejezetben tárgyaltak szerint kell eljárni.

 

4.16 Wernicke-enkefalopátia – Elméleti háttér

 
A Wernicke-enkefalopátia (WE) hasonlóan a Korszakoff-szindrómához a tiamin hiány talaján kialakuló neuropszichiátriai kórképek. A tiamin kulcsfontosságú ko-faktora számos metabolikus folyamatban résztvevő enzimnek, úgy, mint a transzketoláznak, az alfa-ketoglutartát dehidrogenáznak és a piruvát dehidrogenáznak. Az említett enzímek alulműködése olyan toxikus köztes termékek felszabadulásához vezet, melyekre az agy bizonyos régiói rendkívül érzékenyek és ezen agyi területek (cerebellum, corpus mamillare, III. és IV. agykamrák circumventriculáris régiói) léziói vezetnek a jellegzetes tünetek kialakulásához, melyek WE esetén akutan, míg Korsakoff-szindróma esetén krónikus, irreverzibilis formában jelentkeznek. A tiamin hiánynak az oka számos más betegség is lehet, de leggyakrabban AD-vel diagnosztizált páciens esetében találkozunk vele.

 

4.17 Wernicke-enkefalopátia – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

 
A WE diagnózisa elsődlegesen klinikai diagnózis. Az AD diagnózisa és a kulcstünetek, mint a végtagi ataxia, az oftalmoplégia továbbá a pszichés tünetek (dezorientáció, figyelem- és koncentráció zavara) fennállása a diagnózis felállításához elegendő. A tiaminra adott pozitív válaszreakació szintúgy megerősíti a diagnózist. Differenciáldiagnosztikai szempontból az akut ataxia és a delírium szindróma fennállását kell kizárni.

 

4.18 Wernicke-enkefalopátia – Terápia

 
A WE terápiája a tiamin pótlására támaszkodik. WE esetében napi 500 mg tiamin alkalmazandó 3-5 napig, majd napi 250 mg további 5 napon keresztül, parenterálisan. WE kockázati csoportba tartozó páciensek esetén is javasolt tiamin alkalmazása, annak biztonságossága miatt. Alacsony kockázati csoportban (májbetegség fennállása, nem-komplikált, de kezelést igénylő AMSZ során) periorális úton napi 300 mg tiamin alkalmazható. Magas kockázati csoportban (májelégtelenség, alultápláltság, komplikált AMSZ során napi 300 mg tiamin alkalmazása javasolt parenterális (intramuszkuláris vagy lassú infúzió) formájában. Az elérhető szisztematikus áttekintő tanulmányok az AD-vel, illetve AMSZ-el küzdő kliensek esetén limitált eredményességet határoztak meg az olyan dietetikai beavatkozások esetén, mint a tiamin, a multivitaminok, az aminosavak, a magnézium vagy a probiotikumok pótlása, igaz, ennek egyebek mellett az áttekintett tanulmányok eltérő módszertanából adódó okai is voltak. A jövőben így szükséges volna a dietetika alkohológia terén mutatott potenciális lehetőségeinek bővebb feltérképezése.

 

4.19 Korszakoff-szindróma – Elméleti háttér

 
A Korszakoff-szindróma (KSZ) a WE késői manifesztációjának tekinthető döntően a pszichiátriai tünetek túlsúlyával. Hátterében a krónikus tiamin hiány áll a WE (6.1.1.) fejezetben említett patomechanizmussal, kiemelve a corpus mammillare érintettségét, mely a Papez-gyűrű megszakadásával és a memória funkciók felborulásának dominanciájával jellemezhető.

 

4.20 Korszakoff szindróma – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

 
A KSZ esetén is fennáll a WE esetén említett diagnosztikai elv, miszerint a diagnózis elsődlegesen klinikai diagnózis. Az AD diagnózisa és a kulcstünetek, mint a retrográd-, az anterográd amnézia, a konfabuláció (mely nem minden esetben áll fenn), a szenzoros feldolgozás zavara továbbá az affektus kiüresedése, fennállása a diagnózis felállításához elegendő. Tekintettel a KSZ-ben észlelhető domináló kognitív deficit tünetekre, differenciál diagnosztikai szempontból az egyes demenciák fennállása kiemelendő. Az egyes neuropszichológiai tesztek (MMT, AKV) elvégzése segítséget nyújt a diagnózis felállításában.

 

4.21 Korszakoff szindróma – Terápia

 
A WE esetén részletezett korai beavatkozás segítséget nyújt a KSZ kialakulásának megelőzésében, ugyanakkor fennállása esetén, tekintettel a kórállapot irreverzibilis jellegére a terápia elsődlegesen a társuló és aktív pszichés tünetek mérséklésére korlátozódik. Továbbá a KSZ-ben szenvedő páciensek esetén a szociális szféra szerepét kell kiemelni.

 

4.22 Speciális populációk kezelése

 

4.22.1 Alkoholhasználat várandósság alatt

 
A várandósság alatti alkoholfogyasztás összetett probléma, mely szociális, társadalmi és egészségügyi tényezőket is magába foglal. Az alkohol könnyen átjut a placentán, és a magzati vér alkoholszintje megközelíti az anyai szintet az anyai bevételt követő 2 órán belül. Az alkohol ismert teratogén, amely hatással lehet a magzat növekedésére és fejlődésére a terhesség minden szakaszában. Világszerte a teljes népességben körülbelül a nők 10%-a fogyaszt alkoholt a terhessége során. A terhesség alatti alkoholfogyasztás átlagos prevalenciája a WHO országai közül az európai országokban a legmagasabb, 25,2% (95% CI 21,6–29,6). A terhesség alatti alkoholfogyasztás globális prevalenciája az általános populációban 9,8% (8,9–11,1), Magyarországon 25-35% közötti értékre tehető. A magzati alkohol szindróma prevalenciája szintén az európai országokban a legmagasabb (37,4/10 000 fő, 95% CI 24,7–54,2). A globális prevalenciája a lakosság körében a becslések szerint 14,6/10 000 fő (95% CI 9,4–23,3), Magyarországon körülbelül 40-50/10000 fő-re tehető ez a szám.

A különböző irányelvek vegyes információval szolgálnak a terhesség alatti kismértékű alkoholfogyasztás káros hatásaival kapcsolatban, illetve jelenleg nincs bizonyítékokkal alátámasztott ajánlás a biztonságos alkohol mennyiségére sem, valamint azzal kapcsolatban sem, hogy a terhesség mely szakaszában milyen káros hatásokkal számolhatunk. A terhesség alatti kismértékű alkoholfogyasztás magzatra gyakorolt hatásával kapcsolatban korlátozott számú prospektív tanulmány érhető el. Egyes vizsgálatok alapján a kismértékű alkoholfogyasztás (32g/hét) 10%-kal növeli a koraszülés kockázatát (95%-os CI 0,95-1,28).

Ajánlás 13
A magzati alkohol szindrómával kapcsolatos NICE irányelv a prevencióra, a várandósság alatti állapotfelmérésre és intervenciós tervre is kitér. Ezek alapján a várandós nőket már a szülést megelőző tanácsadások során fontos részletesen kikérdezni várandósság alatti alkoholfogyasztási szokásaikról, a védőnővel folytatott konzultációk alkalmával érdemes kitérni a várandósság alatti alkoholfogyasztás kockázataira, valamint biztosítani, hogy az érintett nők további tájékoztatást igényelhessenek. A konzultációk során nyert információkat, beleértve az alkoholfogyasztást is, a szülési nyilvántartásban szükséges dokumentálni. Már a terhesség tervezésének szakaszában ajánlott tehát a páciens alkoholfogyasztási szokásainak felmérése a standardizált tesztek (például: AUDIT) segítségével a vele kapcsolatba kerülő egészségügyi személyzet által. Érdemes azonban szem előtt tartani azokat a tényezőket, melyek befolyásolhatják a válaszadási hajlandóságot (például: szégyen, bűntudat, felügyeleti jog elvesztésétől való félelem, társas támogatottság hiánya, nagyfokú társadalmi megbélyegzettség), így egy biztonságos, elfogadó környezet kialakítása szükségszerű. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

A pszichoszociális beavatkozások, így a rövid, egyénre szabott pszichoedukációval ötvözött eljárások ajánlottak. Céljuk megszüntetni, vagy csökkenteni a kockázatos alkoholfogyasztást. Három komponenst tartalmaznak: Figyelemfelkeltés: a kockázatok tisztázásával és a változásra való készség felmérése (1), Tanácsadás és a problémás alkoholfogyasztás csökkentésére és megszüntetésére irányuló stratégiák kialakítása (2), Énerősítés, a viselkedésváltozás támogatása, célkitűzésekben való segítségnyújtás és esetleges továbbirányítás (3). Kutatási adatok bizonyítják, hogy a terhességet követően nagy a korábbi alkoholfogyasztási szintre való visszatérés aránya, mely szintén a kezelés fókuszába állítandó.

Ajánlott a populáció egyéni igényeire szabott csoportos kezelések (ambuláns vagy akár bentlakásos) alkalmazása, mely a társadalmi elszigeteltség csökkenésével, a sorstársak általi támogatottsággal jár együtt és támogatja a józanság kialakítását.

 

4.22.2 Fiatal felnőttek problémás alkohol használata

 
Ajánlás 14
Fiatal felnőttek rizikós alkohofogyasztása esetén a rövid, akár egyszeri intervencióknak is igazolt sikeressége lehet a kicsapongó vagy kontrollvesztéssel járó alkoholfogyasztás csökkentésében, különösen akkor, amikor a motivációs interjú technikáit is beépítjük az intervencióba. Akár egyetlen ülésben alkalmazott, alacsony költségvetést igénylő motivációs interjú, döntési mérlegelés és célkitűzési intervencióinak hatása egy éven át is igazolható nagyivó fiatal felnőttek esetében. (Ajánlás rangsorolása: Feltételes ajánlás)

Ugyanakkor a szűrőeszközök használata (például: AUDIT) ebben a populációban nem tűnik hatékony bejósló eszköznek a tekintetben, hogy kit célozzanak meg a rövid intervenciók. Ráadásul az alapellátásban zajló rövid intervenciók hosszútávú hatékonyása (1 év) csak férfiaknál igazolt, és az intervenció hosszának növelése csak kismértékben járul hozzá a hatékonysághoz.

 

4.22.3 További, speciális szükségletű alpopulációk

 
Ajánlás 15
A kezelés során mindenképpen szem előtt kell tartani azokat a speciális igényeket, melyek például traumatizált (traumainformált szemlélet) vagy transzgender pácienseknél, illetve az LMBTQ+ közösség tagjainál (affirmatív szemlélet) merülnek fel. Az LMBTQ+ személyeket érő hatások (például: internalizált homofóbia, kisebbségi stressz) fokozott kockázati tényezőt jelentenek a szerhasználati zavarok kialakulását illetően. A gender és szexuális kisebbségekhez tartozó személyek nagyobb valószínűséggel nagyivók vagy alkoholfüggők a heteroszexuális és ciszgender populációhoz viszonyítva, kifejezetten a nem ciszgender, heteroszexuális nők képeznek rizikócsoportot. A kezelés során a populációt érő speciális stresszorok figyelembevétele ajánlott. (Ajánlás rangsorolása: Feltételes ajánlás)

Ajánlás 16
Szintén ehelyütt említhető az AD kezelésének gender szempontú megközelítése, mely lényegi különbségeket feltételez a női és férfi alkoholbetegség etiológiájában, tünetexpressziójában, valamint terápiás jellemzőiben egyaránt. A Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), felismerve az AD-ban szenvedő nők egyedi kezelési szükségleteit, bizonyítékokon alapuló irányelveket publikált a nők gender szemléletű kezelését illetően. Ezen ajánlások között szerepel a kliensek kulturális kompetenciájának fejlesztése (például: AD tüneteinek szociodemográfiai háttere); a szakemberek érzékenyítése annak érdekében, hogy megértsék a nők életük során, számos területen betöltött gondozói szerep kapcsolataikra gyakorolt egyedi hatásait; az AD-ban szenvedő nőket érintő fokozott társadalmi megbélyegzés tudatosítása; a trauma-informált megközelítés fontosságának hangsúlyozása női kliensek esetén. A SAMHSA irányelvek a női alkoholprobléma komplex kezelésében nem csak a klinikumban dolgozó szakemberek és szolgáltatások (például: szűrés, intervenció), de a támogató szolgáltatások (például: szülők “nevelése”/edukációja; munkahelyi képzések), valamint a közösségi szupportív szolgáltatások (például: gyermekgondozás- és szállítás) szerepét is kiemelik.(Ajánlás rangsorolása: Feltételes ajánlás)


 

5. JAVASLAT AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ

 
 

5.1 Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban

 

5.1.1 Ellátók kompetenciája (például: licenc, akkreditáció, stb.), kapacitása

 
Az egészségügyi szakmai irányelv alkalmazása a legtöbb felsorolt ajánlás esetén addiktológus pszichiáter szakorvosi kompetenciakörbe tartozik, ily módon szakvizsgához kötött. A további ajánlások (például: pszichodiagnosztikai, pszichoterápiás feladatok) klinikai szakpszichológusi, illetve pszichoterápiás szakvizsgákhoz köthetőek. Az egészségügyi szakmai irányelv egyes ajánlásai továbbá alkalmazandóak mind az alapellátásban, mind az intézményi ellátás (ambuláns- és fekvőbeteg ellátás) keretein belül.

 

5.1.2 Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések (gátló és elősegítő tényezők, és azok megoldása)

 
A felsorolt, szűréssel, állapotfelméréssel és diagnosztikai teendőkkel kapcsolatos tevékenységekhez szükséges szűrőtesztek és félig strukturált interjúk elérhetőek (ezek egy részét jelen egészségügyi szakmai irányelv függeléke is tartalmazza). A betegek vizsgálatához és a terápiás munkához nyugodt, zavartalan környezet biztosítása szükséges (például iroda). A betegek hatékony továbbirányítása elsődlegesen az ellátóhelyek közötti aktív kommunikáció által biztosítható.

 

5.1.3 Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai

 
Az egészségügyi szakmai irányelv felnőtt, AD-val érintett populáció ellátására vonatkozik. A terápia fontos része a pszichoedukáció, vagyis a beteg saját egészségügyi állapotával és addikciójával kapcsolatos információk mélyítése, az esetleges tévhitek feloszlatása.

 

(1. részlet)

(2. részlet)

(3. részlet)

(5. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - Az alkohol által okozott mentális zavarokról