PÁNIKBETEGSÉG gyógyításának pszichiátriai irányelve (3.)

 

Pánikbetegségről

Egészségügyi szakmai irányelv

(3. részlet)

 

4.2.3 Pszichoterápiás módszerek

 

4.2.3.1 Kognitív-behavior terápia (CBT)

 
Számos kontrollált vizsgálat igazolta a CBT hatékonyságát pánikbetegségben, és egy meta-analízis szignifikánsan hatékonyabbnak találta a gyógyszeres kezelésnél is.

A pánikbetegség kognitív modellje az alábbi jellemzőkön nyugszik:
Mindezek miatt az expozíciós módszer nagyon fontos részét képezi a pánikbetegség kognitív viselkedésterápiájának. Lényeges, hogy a viszonylag gyorsan alkalmazható szorongásmenedzselési technikákat tanítsunk meg a kliensnek, melyeket otthonában önállóan is gyakorolja. Erre a célra szolgál a progresszív relaxáció és a légzéstréning, amely segít a hiperventilláció megelőzésében, illetve leküzdésében. A kognitív átstrukturálás révén történik meg a hiedelmek, a katasztrofizáló gondolkodás korrekciója.

A CBT technikák (ingerexpozició, kognitív átstrukturálás, direkt szorongáscsökkentő technikák [légzés kontroll, progresszív relaxáció elsajátítása], szorongáshierarchia, ön-monitorizálás [naptármódszer, Likert skála], biztonságfokozó technikák, stb.) közül az expozíciós módszer a leghatékonyabb. A szisztematikus deszenzitizálás és az ingerelárasztásos technika elsősorban az agorafóbiával együtt járó pánikbetegeknél hatékony, különösen, ha terapeuta kíséri a beteget. Általában hetente egyszeri, összesen 10-14 alkalommal, átlagosan 60 perces terápiás ülést tartanak ideálisnak, de ennél rövidebb idő (6-7 ülés) is eredményes lehet. A terápia lényeges elemei az otthon elvégzendő „házi feladatok”, amely a kliens együttműködését feltételezi. A kezelés maximum 4 hónapig tart. A követéses szakaszban többnyire egy megerősítő terápiás ülést is beiktatnak. Az internet alapú CBT, illetve a telefonon vagy videón keresztüli CBT ugyanolyan hatékonynak mutatkozik, mint a face-to-face helyzet, ami költséghatékonysági szempontból figyelemre méltó adat. A CBT csoportterápiás formában is alkalmazható, de hatékonyságának bizonyításához még nem történt elég randomizált kontrollált vizsgálat. Hosszantartó követéses vizsgálatban a két év után remisszióba került a pánikbetegek 93%-a, 10 év után 62%-uk is rohammentes maradt.

A CBT kortól függetlenül hatékony módszer. Hatvan év feletti betegeknél ugyanolyan szignifikáns mértékű javulást lehetett elérni, mint a fiatalabb korcsoportban. A farmakoterápia és a CBT előnyeit és hátrányait a 6. táblázatban foglaltuk össze.

6. Táblázat: A farmakoterápia és a CBT előnyei és hátrányai
 

	Gyógyszeres terápia	Kognitív behavior terápia
Mellékhatás	++	0
Gyors hatáskezdet	++ (BZD esetén)	+
Súlyos esetekben is hatékony	++	+
Hatékony a fóbiás elkerülő viselkedésben is	+	++
Súlyos komorbid depresszióban is hatékony	++ (AD esetén)	+
Tartós marad a hatás a terápia befejezése után is	0	+
Alkalmazható a háziorvosi gyakorlatban	++	0
Terápiás tapasztalat szükséges az alkalmazásához	+	++
Szükséges a „házi feladatok” teljesítése, illetve a félelmi helyzetekkel való konfrontáció (expozicíó)	0	+

 
 

4.2.3.2 Pszichodinamikus terápiák

 
Hatásosságát többnyire nem kontrollált vizsgálatok és esetismertetések támasztják alá. Mindössze két kontrollált vizsgálat történt, de ezek még nem bizonyították a módszer hatásosságát.
 

4.2.3.3 Szupportív pszichoterápia

 
Nem specifikus, egyéni, támogató pszichoterápiának mind a betegség akut szakaszában, mind a hosszú távú terápia során helye van. Ez megalapozhatja a jó orvos-beteg kapcsolatot. Amennyiben a pácienst patológiás családi légkör veszi körül, amely mind a tünetek kiújulásában, mind a kezeléssel való elégtelen kooperációban szerepet játszhatnak, akkor családterápiás intervenciókra is szükség lehet.
 

4.2.3.4 Egyéb pszichoterápiás módszerek

 
Az EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing), a mind-fulness és a családterápia hatékonyságára vonatkozóan egyelőre még nem állnak rendelkezésre jól kontrollált vizsgálatok, csak esettanulmányok. A mindfulness alapú kognitív terápia (MBCT) hatékonyságát nyílt vizsgálattal támasztották alá.
 

4.2.4 Kombinált farmako- és pszichoterápiás kezelés

 
Huszonegy vizsgálat meta-analízise során igazolták a kombinált pszicho- és farmakoterápiás kezelés előnyét a csak CBT-vel vagy csak gyógyszerrel kezelt csoporttal szemben a pánikbetegség akut terápiás szakaszában. Ez a különbség a gyógyszeres csoportnál a fenntartó terápiás időszakban is megmaradt, míg a csak CBT-vel kezelt csoporttal hosszútávon azonos volt az eredmény a relapszus-prevenciót illetően.

Azoknál a betegeknél, akiknél a 15 üléses CBT nem hozott kellő eredményt, a CBT augmentációja paroxetinnel szignifikáns javulást hozott. Egy másik vizsgálatban a CBT-t kiegészítő fluvoxamin terápia növelte a hatékonyságot.
Appelbaum és mtsai mindkét módszert monoterápiában is hatékonynak találták, de a kombinált terápia hatékonysága felülmúlta mindkettőt, bár a különbség kicsi volt.
 

4.2.5 Egyéb terápiás megközelítések

 

4.2.5.1 Transcranialis Magnetikus Stimuláció (TMS)

 
A homloklebeny dorsolateralis prefrontalis területe a repetitív TMS targetje. Kevés vizsgálatot publikáltak. Egy CBT-re és SSRI-ra terápiarezisztens betegnél és egy nyílt vizsgálat során találták eredményesnek az rTMS-t, de a mindössze két kontrollált vizsgálat – részben az alacsony elemszám miatt – nem bizonyította a rTMS hatékonyságát.
 

4.2.5.2 Fizikai aktivitás

 
A fokozott fizikai aktivitás (aerobic, jogging) szorongásoldó hatása miatt ajánlott pánikbetegségben. Egyelőre nagyon kevés vizsgálat áll rendelkezésre a monoterápiában alkalmazott fizikai gyakorlatok hatékonyságára vonatkozóan. A meta-analízis nem igazolta hatékonyságát monoterápiában. Kevésbé hatásos, mint a clomipramin vagy a csoportos CBT, ugyanakkor Gaudlitz és mtsai kimutatták összehasonlító vizsgálatukban, hogy az aerobic növeli a CBT terápia hatékonyságát. Relapszus megelőzése céljából mindenképpen ajánlható.
 

4.2.5.3 Önsegítő terápia – „Self-help” módszer

 
Ide tartoznak a betegségről szóló könyvek, terápiás útmutatók olvasása és követése, az internet-alapú edukációs források, weboldalak tanulmányozása, valamint az önsegítő csoportokban való részvétel.

Az önsegítő terápia hatékonyságát kimutatták a várólistás csoporttal történő összehasonlítás révén, ugyanakkor a terapeuta által irányított kezelés hatásosabb volt a „self-help” módszernél. Az önsegítő csoportokban a betegek megoszthatják a tapasztalataikat és coping stratégiájukat egymással face-to-face helyzetben, skype-on vagy egyéb telekommunikációs eszközön keresztül. A „nem vagyok egyedül” érzés sokat jelent, de nem helyettesítheti a hatékony terápiás módszereket.
 

4.3 Speciális klinikai állapotok

 

4.3.1 Várandósság és szoptatás

 
Ajánlás 9

Várandósság és szoptatás alatt a pszichoterápiás kezelést kell mindenekelőtt alkalmazni. Amennyiben elkerülhetetlen a gyógyszeres kezelés (pl. egyre súlyosbodó depresszió társul a pánikbetegséghez), akkor mérlegelni kell a gyógyszeres kezelés elmaradásának kockázatát és a farmakoterápia esetleges magzati szövődményeit (kockázat/előny) (erős ajánlás) (Lásd. 7. táblázatot).

7. Táblázat: A pszichiátriai gyógyszerelés kockázata a várandósság és a szoptatás időszakában
 

Hatóanyag	Várandóssági kockázat (a)	Kockázat szoptatás esetén (b)
SSRI-ok
citalopram	C	L3
escitalopram	C	L3 idősebb csecsemőknél
fluoxetin	C	L2 idősebb csecsemőknél, L3 újszülöttek esetén
fluvoxamin	C	L2
paroxetin	D	L2
sertralin	C	L2
Triciklusos antidepresszívumok
clomipramin	C	L2
dezipramin	C	L2
imipramin	C	L2
Egyéb antidepresszívumok
bupropion	B	L3
duloxetin	C	N/A
mirtazapin	C	L3
trazodon	C	L2
venlafaxin	C	L3
Benzodiazepinek (BZD)
alprazolam	D	L3
clonazepam	D	L3
diazepam	D	L3 (tartós használat esetén) L4
lorazepam	D	L3
Antiepileptikumok
valproát	D	L2
karbamazepin	D	L2
Atípusos Antipszichotikumok (AAP)
aripiprazol	C	L3
klozapin	B	L3
olanzapin	C	L2
kvetiapin	C	L4
risperidon	C	L3

 
a = Az FDA (American Food and DrugAdministration) az egyes szereket biztonság szempontjából az alábbiak szerint osztályozza: A = ellenőrzött vizsgálatok nem igazolnak kockázatot; B = humán alkalmazás esetén nem bizonyított a kockázat; C = kockázat nem zárható ki; D = kockázat bizonyított;
X = terhességben ellenjavallt.
b =Szoptatás esetén a kockázati kategóriák értelmezése: L1 = legbiztonságosabb; L2 = biztonságos; L3 = mérsékelten biztonságos; L4 = veszély lehetséges; L5 = ellenjavallt.

A pánikbetegség a várandósok 1,2-2%-át érinti. A terhességgel általában nem szűnnek meg a tünetek. A várandósság és a szoptatás alatt jelentkező vagy folyamatában fennálló pánikbetegségnél természetesen a nem-gyógyszeres kezeléseket kell előnyben részesíteni. Amennyiben a várandósság alatt nélkülözhetetlen a gyógyszeres kezelés, akkor az alábbi lehetséges következményeket kell mérlegelnünk: 1. teratogén kockázat 2. perinatális szindrómák, 3. posztnatális fejlődési és magatartási következmények. Legújabb adatok szerint az SSRI és egyéb új generációs antidepresszívumok nem növelik szignifikánsan a fejlődési rendellenességek gyakoriságát, kivéve a paroxetint. Ugyanakkor egy friss metaelemzés szerint a várandósság alatti antidepresszív kezelés szignifikáns összefüggést mutat az újszülöttek alacsonyabb gesztációs korával, alacsonyabb Apgar-értékeivel és születési súlyával. Ugyanakkor a terhesség alatti antidepresszív kezelés mellékhatása olyan csekély mértékű mind a gesztációs kor, mind az Apgar-értékek és a születési súly tekintetében, hogy az klinikai szempontból elhanyagolható.

A korai terhesség alatt szedett benzodiazepinek növelik a lágyszájpad hasadék kialakulásának kockázatát. A terminushoz közel el kell hagyni a BZD-t a „floppy infant” szindróma (izomgyengeség, alacsony Apgar érték, hyperthermia) megelőzése érdekében.

A valproát a teratogenitás szempontjából a legkockázatosabb szer. A velőcső záródási rendellenesség 1-5%-ban (átlagpopulációban kevesebb, mint 0.5%) fordulhat elő, és gyakoribb a kardiovaszkuláris malformáció, az intrauterin fejlődési elmaradás, a nemi szervek anomáliái (pl. hypospadiasis), a pulmonális atresia és a craniosynostosis.

Összefoglalva: a várandósság alatti súlyos pánikzavar esetében gondos mérlegelés szükséges: ha a farmakoterápia elmaradása nagyobb veszélyt hordoz magában, mint a terápia jelentette kockázat, akkor ezen gyógyszerek alkalmazására szükség lehet. Ilyenkor a gyógyszer alkalmazási előírata az irányadó vagy kérdéses esetben az OGYEI engedélyét kell kérni, és törekedni kell a lehető legalacsonyabb hatékony dózis beállítására. Az antidepresszívumokat kombináljuk omega-3-zsírsavval vagy folsavval, mivel ezek a szerek az antidepresszív farmakoterápia hatékonyságát szignifikánsan növelik (4-es szintű evidencia).

A pánikbetegség kezelésében használatos pszichotrop gyógyszerek megjelennek az anyatejben, de szerencsére igen alacsony koncentrációban. A triciklusos antidepresszívumokkal, SSRI-készítményekkel és a moclobemiddel kapcsolatos vizsgálatokban a csecsemőben mérhető szérumszintek az anyai szérumkoncentráció 1-6%-ának felelnek meg, vagy ki sem mutathatók (Ld. 8. táblázat). A relatíve legmagasabb koncentráció az anyatej első cseppjeiben és az utolsó frakciójában mutatható ki. Az általános gyakorlat szerint – a kis kockázat ellenére is – az ilyen gyógyszereket szedő anya esetében a szoptatást célszerű mellőzni vagy a gyógyszert el kell hagyni.

8. Táblázat: Antidepresszív szerek és szoptatás
 

Antidepresszívumok	Relatív csecsemő dózis (%)
bupropion	2
citalopram	3-10
duloxetin	<1
escitalopram	3-6
fluoxetin	<12
fluvoxamin	<2
mirtazapin	0,5-3
paroxetin	0,5-3
sertralin	0,5-3
venlafaxine	6-9

 
 

4.3.2 Pánikbetegség gyermek- és serdülőkorban

 
Ajánlás 10

Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarokban elsődlegesen CBT-t alkalmazzunk (erős ajánlás).

A szorongás gyakori tünet gyermekkorban, mégis kevés epidemiológiai vizsgálat áll rendelkezésre. Castello és mtsai (2003) a tizenhat éves serdülők 10%-ánál állapítottak meg valamilyen szorongásos zavart. A gyermekkori szeparációs szorongások előfordulása korral csökken, és a serdülőkortól kezdődően egyre gyakoribbá válik a pánikbetegség, az agorafóbia és a generalizált szorongás.

A 9-17 év közötti gyermekek 3%-a élt át már pánikrohamot. Számos vizsgálat szeparációs szorongás és a későbbi pánikbetegség között szoros összefüggést talált és felvetették a közös genetikai hátteret is, míg más kutatások nem támasztják alá a két kórkép közötti kapcsolatot.

Gyermek- és serdülőkorban elsődlegesen kognitív viselkedésterápia terápia javasolt, melynek hatékonyságát igazolták, és csak szükség esetén alkalmazzunk gyógyszeres kezelést. A gyógyszeres kezelés hatékonyságát pánikbetegségben gyermekek és serdülők esetében sokkal kevesebb evidencia támasztja alá, mint felnőtteknél, emiatt gyógyszeres kezelés indításához megfelelő mérlegelés szükséges. Kettős-vak, randomizált farmakoterápiás vizsgálat tudomásunk szerint még nem történt gyermekkori pánikbetegségben. Nyílt vizsgálatokban az SSRI-ok és a BZD-ek hatékonynak bizonyultak. Ebben a korosztályban mérlegelni kell a kockázat/előnyt SSRI beállításakor. Bár számos SSRI alkalmazási előiratában szerepel az indikációk között a pánik zavar, mindez felnőtt populációra vonatkozik, jelenleg egyik szer sem adható gyermek-, illetve serdülőkorban az alkalmazási előiratuk szerint.
 

4.3.3 Öngyilkossági kockázat

 
Ajánlás 11

A pánikbetegség önmagában kismértékben emeli az öngyilkossági kockázatot. Hosszabb fennállás során gyakran társul depresszióval, ekkor a szuicid kockázat ugrásszerűen megnő (erős ajánlás).

Johnson és mtsai (1990) az ECA epidemiológiai vizsgálat adatainak feldolgozása során azt találták, hogy a szövődménymentes pánikbetegek 7 %-a, míg a komorbid pánikzavar és major depresszióban szenvedők 19.5 %-a követett el szuicidkísérletet. Egy későbbi reanalízis során – melyben minden komorbid kórképet kizártak – a pánikzavar már nem jelentett ilyen mértékű kockázatot. Számos más vizsgálat is igazolta, hogy elsősorban a pánikbetegséghez társuló depresszió emeli meg jelentősen az öngyilkossági kockázatot. A depresszión kívül a komorbid alkohol, drog vagy gyógyszerfüggőség, a táplálkozás magatartás zavarai, a PTSD, valamint a borderline személyiségzavar is növeli a szuicid kockázatot a pánikbetegek körében.
 

4.4 Lefolyás, kimenetel

 
International Consensus Group on Depression and Anxiety (ICGDA) a reszponderséget és a remissziót az alábbi öt terület értékelése alapján javasolta megítélni: pánikrohamok (beleértve az abortív pánik attackokat is), anticipátoros szorongás, agorafóbia, a pánikbetegség globális súlyossága és a pszichoszociális funkciókat akadályozó fogyatékosság. Reszponder az a kliens, aki klinikailag stabil állapotban van, szignifikánsan csökkentek a tünetei, de nem panaszmentes. Remissziónak tekinthető a legalább három hónapon keresztül fennálló tünet- és panaszmentes állapot mind az öt területen. Ezekhez a kritériumokhoz később még hozzátették az esetlegesen fennálló depressziós tünetek megszüntetését is. Egy tizenöt éves követéses vizsgálat során a betegek 18 %-a vált tünet- és gyógyszermentessé, 13 % gyógyszerszedés mellett tünetmentes volt, 51 % jelentősen javult, de még előfordultak pánikrohamaik, míg 18 %-uk továbbra is kimerítette a diagnosztikus kritériumokat. Az agorafóbia előfordulása 69 %-ról 20 %-ra csökkent.

A legfrissebb Cochrane elemzés (16 vizsgálat és 966 beteg) nem talált szignifikáns különbséget a pszichoterápiás kezelés és a különböző gyógyszeres terápiák (SSRI-ok és benzodiazepinek külön-külön, illetve egymással kombinálva) kimenetele között. Tehát mindkét megközelítés hatékony. Amennyiben az egyikre nem reagál a beteg, a másikat kell alkalmazni, vagy kombinálni a gyógyszeres kezelést a célzott pszichoterápiával. A terápiára nem reagáló pánikbetegek gyakran válnak munkaképtelenné, és önálló életvitelük is jelentősen korlátozott.

A rossz prognózis prediktív tényezője a pánikbetegséghez társuló agorafóbia, depresszió, szerabúzus és/vagy személyiségzavar, hosszú betegségtartam, valamint a non-compliance.

A „terápiarezisztencia” hátterében – a non-compliance és a gyógyszerintolerancia mellett – gyakran észlelhető, hogy a kliens nem megfelelő ideig kapta a gyógyszert (pl. korai váltás), illetve részleges terápiás válasz esetén nem emelték föl a dózist a maximálisan tolerálható szintig.

A valódi terápiarezisztens pánikbetegeknél megpróbálható az SSRI-ok kombinálása TCA-val (ICGDA és WFSBP ajánlása) annak figyelembe vételével, hogy a CYP450 gátlása révén az SSRI-ok emelik a TCA-k vérszintjét. Ezenkívül az antidepresszív szer mellett beállított valproát is hatékony lehet a terápirezisztens esetekben.
 

4.5 Összefoglalás

 
A pánikbetegség kezelésének legfontosabb alapelvei

5. JAVASLATOK AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ

 

5.1 Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban

 

5.1.1 Ellátók kompetenciája (pl. licence, akkreditáció stb.), kapacitása

 

5.1.2 Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések (gátló és elősegítő tényezők, és azok megoldása)

 
A betegnek az osztályról való elbocsátása után, a remisszió eléréséig történő további kezelése és gondozása ambuláns feladat, ami történhet az osztályhoz kapcsolódó szakambulancián, pszichiátriai gondozóintézetben, illetve a pszichiáter szakorvos javaslata alapján háziorvossal kooperálva a háziorvosi rendelőben, magánrendelőben.
A jogi háttér tekintetében lásd az aktuálisan hatályban lévő Egészségügyi Törvény (Eü.T.) idevágó részét (jelenleg ez az Eü.T. X. Fejezete, a "Pszichiátriai betegek gyógykezelése és gondozása" címmel) és a 60/2004. (VII. 6.) számú ESzCsM rendeletet).
 

5.1.3 Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai

 
Annak ellenére, hogy az utóbbi két évtizedben – a médiának is köszönhetően – a pánikbetegségről szóló információk eljutottak a laikusokhoz és a szomatikus orvosokhoz egyaránt, mégis gyakran fordulnak elő fölöslegesen ismétlődő vizsgálatok, későn felállított diagnózisok. A kliensek szociális és kulturális körülményei széles spektrumot ölelnek fel. A pánikbetegség nőkben gyakoribb, de egyébként független az anyagi viszonyoktól, az iskolázottságtól, a kulturális körülményektől.
 

5.1.4 Egyéb feltételek

 
Az irányelv alkalmazását elősegítő tényező lehet az irányelv minél szélesebb körben való elérhetőségének biztosítása (pl. publikálása önálló formában vagy a gyakorló orvosok által a gyógyszerfelíráshoz gyakran használt – a gyógyszerek alkalmazási előiratát tartalmazó – zsebkönyvek mellékleteként). Az irányelv alkalmazásának gátló tényezője lehet az ország egyes részein közismerten kifejezett mértékűvé vált szakemberhiány. Az alkalmazás további gátja a pszichiátriai betegek és betegségek stigmatizációja.
 

5.2 A gyakorlati alkalmazás mutatói, audit kritériumok

 
A megfelelő szakmai ellátás indikátorai egyedi és statisztikai szinten ragadhatók meg. Egyedi szinten a páciens állapotának javulását különböző pszichiátriai (objektív, tehát a vizsgáló által kitöltött) becslőskálákon, vagy a páciens által megválaszolt ún. önkitöltő (szubjektív) kérdőíveken szokás rögzíteni, de inkább csak a különböző klinikai kutatások, illetve a gyógyszervizsgálatok során. A mindennapi klinikai gyakorlatban ezek a módszerek (részben az időhiány miatt is) nem alkalmasak az ellátás színvonalának objektiválására, már csak azért sem, mert a páciens saját állapotának summás értékelése valamint a hozzátartozók megítélése (romlott, változatlan, kicsit javult, sokat javult, teljesen tünetmentes) önmagában a legalkalmasabb és legautentikusabb vélemény. Csak egyedi elemzéssel lehet megállapítani azt is, hogy adekvát-e a terápia a csupán részlegesen vagy egyáltalán nem reagáló betegeknél. Statisztikailag megragadható szinten a betegállományban lévők aránya, a betegállomány hossza, a kórházi felvételek aránya (rehospitalizáció egy éven belül), az adott betegség miatti leszázalékolások aránya, illetve egy megadott időszak alatt a szuicid kísérletek és befejezett szuicídiumok aránya jelenthetik a megfelelő indikátorokat.
 
 

(1. részlet)

(2. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - A pánikbetegségről