Ópiát használattal kapcsolatos problémák és betegségek kezeléséről - Addiktológiai Szakmai Kollégium irányelv

 

(1. részlet)

 

I. Alapvető megfontolások

 

1.1. Az orvosszakmai protokoll alkalmazási / érvényességi területe

 
A protokoll az ópiát függőség, az ópiát-használat következményeiként kialakult problémák diagnosztizálásában és kezelésében résztvevő addiktológus és pszichiáter szakorvosok, pszichológusok, szociális munkások, addiktológiai konzultánsok és más segítő foglalkozásúak részére készült, a háziorvos kompetenciájának ismertetése mellett. A szakmai irányelv a kutatásokon és a klinikai konszenzuson alapul, azonban nem tekinthető kezelési standardnak, hanem a klinikusnak az egyéni kezelési terv kidolgozásakor a szakmai irányelvek mellett figyelembe kell vennie a klinikai adatokat, diagnosztikus és terápiás lehetőségeket (az evidencia szintek jelölésének részletes leírását lásd a I. sz. mellékletben). A problémás ópiát-használó kliensek gyógykezelése és gondozása addiktológiai, pszichiátriai vagy egyéb fekvőbeteg gyógyintézetben (rehabilitációs otthonokban), drogambulanciákon, pszichiátriai gondozókban, mentálhigiénés gondozókban és TÁMASZ gondozókban, szociális alap- és szakszolgálatokban történik. Az ópiátfüggő betegek nagy része nem kerül a drogambulanciákra, e miatt indokolt a szakmai útmutatás kiterjesztése az egészségügyi és szociális szolgáltatások más területeire is.

 

1.2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele

 
Az addiktológiai kutatások fejlődése egyre több megbízható adattal szolgál, mind a betegség kialakulására, mind kezelhetőségére vonatkozóan. A nagymértékben megnövekedett kezelési alternatívák szükségessé teszik a minél szélesebb körű szakmai konszenzus kialakítását, a kutatásokon alapuló eljárások eredményeinek minél nagyobb arányú beépítését a szakmai ajánlásokba. Jelen protokoll bevezetésének alapfeltétele a külső (szakmán kívüli) kontroll, melyet elsősorban a finanszírozó és adminisztratív szervek (Eü. Minisztérium, ÁNTSZ, önkormányzatok) és civil kezdeményezések (betegjogi szervezetek, média) képesek hatékonyan gyakorolni. A szakmai képviseleteknek, országos intézeteknek nincsenek eszközeik ilyen ellenőrző szerepre. Ennek ellenére kívánatos, hogy az addiktológiai szakmai kollégium rendszeresen értékelje a protokoll betartható és betartott voltát, és ajánlásokat fogalmazzon meg az eltérések csökkentésére, akár az elvek és módszertani előíratok, akár a gyakorlat pártjára állva. Jelen ajánlás részletes revíziójára, az Egészségügyi Minisztériumnak, az érintett szakmai kollégiumokat vonatkozó minden adminisztratív változás bevezetése előtt kell sorra kerülnie.

 

1.3. Definíció

 
Ópiátfüggőnek vagy problémás szerhasználónak tekintjük azokat az egészségügyi és szociális ellátásra szoruló, rendszeres ópiát-származékokat használókat, akik ópiát-használatuk és ehhez kapcsolódó életvitelük következtében személyiségi, magatartási, szociális vonatkozásban jelentős problémáik jelentkeztek, akár súlyosan sérültek, az ópiát-származékokkal pszichés függőségbe kerültek vagy szomatikusan is károsodottak.

Az ópiátdependencia az abuzív szerhasználat mellett a tolerancia és a fizikai függőség kialakulásával jellemezhető (American Psychiatrtic Association, 1994), illetve recidív drogfogyasztással. A dependencia kialakulását a használt ópiát típusán kívül az egyén pszichológiai és biológiai adottságai is befolyásolják. Az ópiátdependencia meghatározásánál a BNO-l0 meghatározásait alkalmazzuk (G).

Az ópiátok közé sorolunk minden olyan drogot, amely a mák (Papaver somniferum) gubójából származó tejszerű folyadékból állítható elő, vagy ezekhez a vegyületekhez hasonló kémiai szerkezettel és hatással rendelkezik. Mivel nem minden ópium alkaloid (ópiát) rendelkezik kábító hatással, ezért a morfinhoz hasonló hatású szereket nevezzük ópiátoknak.

Az ópiátfüggőséget kialakító készítmények:  

2.1. Kiváltó tényezők

 
Az ópiátfüggőség multifaktoriális eredetű betegség, amelynek kialakulásában genetikai, biológiai, személyiségbeli és szociokulturális tényezők egyaránt szerepelnek.

Az öröklött hajlam talaján korai és/vagy aktuális életesemények (pszichotraumák) hatására alakul ki a tüneti kép alapját képező agyi és magatartásszintű működészavar.

2.2. Kockázati tényezők

 

3. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők

 
Az ópiát-használattal kapcsolatos tünetek a betegség meghatározásában szerepelnek. Az ópiátok kezdeti, ismételt, nem orvosi indikációval történő használatában az euforizáló hatás játszik elsődlegesen szerepet, melyekhez jelentős mértékben hozzájárul a csoportnyomás, és egyéb pszichoszociális tényezők.

Az ópiátok kellemes közérzetet biztosítanak, legfontosabb hatásuk az eufória. Az eufória a limbicus rendszer közvetítésével jön létre. Megkönnyíti a külvilágtól való elszakadást, kellemes gyönyörködtető képzetek indulnak, amelyek gyakran mély álomba folytatódnak. Az intravénás adásánál orgazmushoz hasonló állapotba kerül a fogyasztója. Anxiolitikus hatású, csökken a szorongás, a fájdalom és a fájdalomtól való félelem. Eleinte a szellemi képességeket, a memóriát, a kreatív alkotómunkát nem rontja, sőt elősegítheti. Szedáló hatása befolyásolja a normális REM és a NREM alvás fázisokat. Izgalmi tünetek, nyugtalanság hányinger, hányás jelentkezik, amely a morfin kemoceptív triggerzónát ingerlő hatására alakul ki. A vestibuláris faktorok serkentő szerepét bizonyítja, hogy fekvő emberen a hányás, mint mellékhatás ritkábban jelentkezik. A gyomor-bél traktus motilitását csökkenti, obstipáló hatású, székrekedést okoz. Gátolja a kis frekvenciájú ingerlésre létrejövő acetilkolin-felszabadulást a bélből. Következményeként a morfin csökkenti a bélfal ingerlékenységét, a normális motilitást. Csökkenti a székelési reflexet, fokozza a bélfal simaizomzatának tónusát, spasmust vált ki, a gyomor- és bélrendszer záróizmai záródnak, görcsös állapotba kerülnek. Túladagolásnál kialakul az extrém mértékű pupillaszűkület. A „tűhegypupilla” az ópiát-túladagolás egy jellemző jele.

Általános jellemzők

Az ópiátok által kiépített függőség mértéke szoros összefüggésben van a kiépült toleranciával. Az ópiátok elvonási tünetei súlyossága alapján 4 fokozatra különíthetők:
Pszichés dependencia: Az ópiátok drogéhséget, drogkereső magatartást kiváltó hatásaiért az általuk okozott eufória a felelős elsősorban. Az örömszerzés iránti vágy, mint pozitív megerősítés, hatnak. Rendszeres kábítószer-élvezőknél elháríthatatlan hajtóerő a folytatásra. Az elvonási tünetektől való félelem, mint negatív megerősítés hat. A sikeres elvonás ellenére az ópiát megvonásos szindróma egyes tünetei hónapokon át fennállhatnak, mint pl. az insomnia, irritabilitás, nyugtalanság, fáradékonyság, depresszió, fájdalom, korai magömlés, gasztrointesztinális izgalmi tünetek. A betegek többsége nem rendelkezik a súlyos ópiátfüggőség jeleivel, családi környezetben él, munkahelye van, rendezett a külseje.

Az ópiát-használók alcsoportjai:

4. A betegség leírása

 
Az ópiát-dependencia olyan viselkedési, kognitív és fiziológiai jelenségek meghatározott együttese, amely ismételt droghasználatot követően alakulhat ki. Az ópiát-dependenciát jellemzi az erős vágy a szer bevételére, használatának kontrollálási nehézsége, káros következmények ellenére a szedés folytatása, a drog szedésének előnyben részesítése más aktivitásokkal szemben, és hiányérzet, megnövekedett tolerancia, valamint a megvonási tünetek (G).

Az ópiát fogyasztással kapcsolódó zavarok két csoportba oszthatók:
 

4.1. Érintett szervrendszerek

 
A krónikus ópiát hatás csökkenti az új neuronok képződését a hippokampuszban. Az újonnan képződött neuronok és ezek integrációja a meglévő hippokampális körben a tanulás és a memória folyamatok részét képezi, ezért a neurogenesis károsodása a magasabb szintű információ feldolgozásának zavarával társulhat.

A biokémiai vizsgálatok a szinaptikus transzmisszió megváltoztatására utalnak.

4.2. Genetikai háttér

 
A dependencia kialakulását az ópiát rendszer genetikai módosulása is kialakíthatja.

A neuronok génműködését több száz transzkripciós faktor szabályozza, de ezek közül az addikció szempontjából a ciklikus-AMP-hez kötődő protein (CREB) a legfontosabb. A CREB azon gének működését szabályozza, melyek neuropeptideket, neurotranszmittereket szintetizáló enzimeket, jelfehérjéket és más transzkripciós faktorokat kódolnak. A nucleus accumbensben kialakuló cAMP-kaszkád és CREB-aktivitásfokozódása csökkenti a neuronok további válaszkészségét, a jutalmazó kör aktivitását. A jutalmazó pályarendszer aktivitásának csökkenése alakítja ki a korai megvonási szakaszban jelentkező diszfóriát. A nucleus accumbens területén kialakuló cAMP-kaszkád és CREB aktivitás-fokozódást, egy ópiát fehérje, a dynorphin mediálja. Ez a ę-ópiát-receptorokhoz kötődve csökkenti a dopamin felszabadulást a nucleus accumbens területén, ezáltal diszfóriát eredményez. A mű-receptorok az ópiát rendszerben a dopamin felszabadulást és eufóriát okoznak. A mű és kappa receptorok által közvetített ellentétes irányú hatások egyensúlya határozza meg az aktuális közérzetünket. A drogfüggőségre hajlamos betegeken túl sok dynorphin termelődhet, ez felelős az állandó rossz közérzetért, és ennek csökkentésére fejlődik ki valamilyen drog vagy alkohol használat. Az ópiátaddikció genetikai hajlamosító tényezői részben az endocannabinoid rendszerrel függenek össze. Az endocannbinoidok vizsgálatai kimutatták, hogy az addikció kialakulásában fontos szerepe van annak a genetikai polimorfizmusnak, amely az endocannabinoidok lebontásáért felelős enzim génjében található. Jelentősen emelkedik az ópiát-addikció kialakulásának a rizikója a hibás endocannabinoid bontóenzimet hordozó embereknél. Az endocannabinoid rendszer szerepét igazolja az ópiát-abusus kialakulásban az a tény, hogy az CB1 receptor antagonista rimanobant, hatásos a drog addikció kezelésében.

Molekuláris genetikai vizsgálatok alapján a dopamin 2 receptor (D2) az úgynevezett megerősítő gén. Azoknál, akik a D2 A1 allélt hordozzák az agyi jutalmazó vagy örömrendszere örökletesen elégtelenül működik. A dopamin 2 receptor gén A1 allélját rizikófaktornak tekintjük. Ebből adódóan a D2 receptor genetikai diszfunkciója addiktív viselkedés kialakulására hajlamosít, mint drogfüggőség, alkohol és nikotin dependencia. A D2 receptor mellett az addikciók kialakulását a D1, D3 és a D4 receptorok, valamint más neurotranszmitterek, mint a szerotonin, a noradrenalin, az ópiátok, a GABA, a glutamát és a neuropeptidek is befolyásolják. A szerotoninnak a viselkedés elindításában vagy gátlásában valamint a kompulzivitásban és az impulzivitásban van fontos szerepe. A noradrenalinnak az arousal, az újdonságkereső magatartás, míg az ópiátoknak az eufória kialakulásában tulajdonítunk jelentőséget.

 

4.3. Incidencia, prevalencia, morbiditás, mortalitás

 
Az ópiát használat incidenciáját és prevalenciáját nehéz meghatározni, mivel pontos magyarországi adatok nem állnak rendelkezésre. Az ópiát-dependencia esetében az incidencia kb. 0. 32 ‰. Az European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) 2008-ban kiadott jelentése szerint a problémás ópiát-használat előfordulására vonatkozó, országos szintű becslések a 2002-2006 közötti időszakban a 15-64 év közötti népességen belül 1000 főre jutó durván egy-hat eset között mozognak; a problémás ópiát-használat összesített előfordulását 1-10 eset/1000 főre becsülik. A problémás ópiát-használatra vonatkozó, jól dokumentált becslések közül a legalacsonyabb Ciprusról, Lettországból, a Cseh Köztársaságból és Finnországból érkezett (bár a Cseh Köztársaságban és Finnországban egyaránt magas a problémás amfetamin-használók száma), a legmagasabb becsléseket pedig Máltáról, Ausztriából és Olaszországból közölték.

 

4.4. Jellemző életkor

 
Az ópiát-származékok használatának a kezdete mind férfiak mind nők esetében korán, 14-25 éves korban kezdődik. A betegek 50-60%-a a gyakori tudatmódosult állapotai miatt nem képes tartósan munkát vállalni. A heroin használók körében magas 5-6%-os az öngyilkossági arány.

 

4.5. Jellemző nem

 
Az ópiát-dependencia két nemet nem egyforma mértékben érinti 60:40 a férfi nő arány.

 

4.6. Gyakori társbetegségek

 

II. Diagnózis

 
BNO-10 kritériumok alapján azt a személyt tekintjük ópiát dependensnek, aki az alábbiakban felsoroltak közül 12 hónapon keresztül legálabb hármat kimerít(G):

1. Diagnosztikus algoritmusok

 
Az ópiát-dependencia diagnózisa elsősorban a tünetek alapos felmérésével és értékelésével történik. A diagnózisalkotás szempontjából a BNO-10 diagnosztikus rendszer tekinthetők mérvadónak (lásd II. és III. sz. melléklet).

 

2. Anamnézis

 
Legfontosabb feladat a klienssel egy bizalmon alapuló, segítő kapcsolat kialakítása. Ez a kapcsolat teszi lehetővé az előzményi adatok megbízható felvételét, beleértve életkörülményeinek, szociális helyzetének tisztázását. Az adott lehetőségek alapján mindig törekedni kell a kliens számára meghatározó személyektől (családtagok, barátok, munkatárs) kiegészítő adatok szerzésére. Az anamnézis során törekedni kell arra, hogy minél teljesebb kép alakuljon ki a betegség lefolyásról, beleértve a premorbid és a jelenlegi pszichés tünetek számbavételét, az ópiát-dependencia tüneteinek megjelenési idejét. A kórelőzmény felvétele során az élettörténet feltárása is elengedhetetlen. Lényegesek azok az adatok, amelyek a drogproblémák kezdetére, az absztinens időszakok gyakoriságára és hosszára utalnak, valamint az életkor, amikor a kliensnek pszichiátriai problémái alakultak ki és ezek összefüggésben állnak-e az ópiát-használattal, másrészt a differenciáldiagnosztikai elkülöníthetőség szempontjából is (G).

 

3. Fizikális vizsgálatok

 
A testi vizsgálatra általában szükség van. Az általános testi vizsgálat (belgyógyászati) és vitális funkciók (vérnyomás, pulzus, hőmérséklet) ellenőrzése mellett részletes neurológiai és pszichiátriai vizsgálat végzése, valamint a testsúly, testmagasság, BMI mérése.

Injekciós használattal kapcsolatban fontos keresni szúrásnyomok, gyulladt-, heges vénák, tályogok meglétét, ezeket megtalálni a ruhával fedett helyeken is (femorális véna, lábfej véna, alszár véna, intramuszkulásris szúrási helyek vizsgálata).

 

4. Kötelező vizsgálatok

 
Laboratóriumi vizsgálatok
Gyógyszerek, amelyek befolyásolják a laboratóriumi eredményeket:

Ópiát pozitív drog tesztet adhatnak codein és szintetikus morfin származékokat tartalmazó köhögés és fájdalomcsillapítók.

Betegségek, amelyek befolyásolják az eredményeket:

Metabolikus anyagcserezavarok (diabetes mellitus, familiaris hypercholesteninaemia hypothyreosis, cirrhosis hepatis).

Képalkotó vizsgálatok

A képalkotó vizsgálatok jelentősége elsősorban a differenciáldiagnózisban rejlik. Különösen schizophrenia-szerű tünetek esetén fontos, vagy a hippocampus, amygdala volumen csökkenés, prefrontalis lebeny anomáliák lehetősége esetén szükséges a CT vagy MRI vizsgálat.

Egyéb vizsgálatok

EKG (terápiás szempontból a 100 mg fölötti metadon dózisok esetén az esetleges QT megnyúlásra kell figyelni).

 

5. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok, diff. dg. miatt

 

DSM-IV strukturált klinikai interjú

Neuropszichológiai tesztek MAWI, Rorschach a schizoaffectiv betegségektől elkülönítésre a tüneti képe esetén.



A problémakezelés második szakasza: klinikai pszichodiagnosztikai vizsgálat

Célja:
Eszköze: általánosságban a pszichodiagnosztikai eljárások széles körét alkalmazhatjuk az addiktológiai páciens viszonylag kompenzált állapotában. Vizsgálat szempontjából kontraindikációt képez azonban az intoxikáció (F1x.0), valamint a megvonási szindróma delíriummal (F1x.4).

a) Strukturált, félig strukturált első interjú, exploráció, kognitív térképezés, anamnézis-felvétel, heteroanamnézis szülőtől
 
b) Neuropszichológiai vizsgálatok
c) Pszichológiai vizsgálatok
d) Skálák, kérdőívek
A kezelőhelyek, illetve a prevenciós és kutatási programok működési elve, célja, módja határozza meg, hogy melyik páciensnél milyen vizsgálatot kell elvégezni.

Minimális szakmai követelmény: az első interjú valamelyik változata egy állapotbecslő skálával kiegészítve.
Optimális szakmai követelmény: ugyanez személyiségteszttel kiegészítve.

 

6. Differenciál diagnosztika

 
Az ópiát-dependencia kimondás előtt fontos kizárni azokat a szindrómákat, amelyek az ópiát-dependencia pszichés és szomatikus tüneteit utánozhatják, más pszichoaktív szerek használata következményeként.

Az átmeneti tudatzavar az ópiát-addikcióval kialakuló, de az ópiát használattal nem vagy csak részben összefüggésbe hozható állapotok, mint központi idegrendszeri gyulladások, koponyatrauma szövődményei, cardio és cerebrovascularis megbetegedések, komplex metabolikus anyagcserezavarok szerepelnek.

Ópiát túladagolás esetén az akut intoxikáció tünetei, a coma, tűhegypupilla, légzésdepresszió elkülönítendők egyéb gyógyszermérgezés, diabeteses coma, hepaticus coma, poszttraumás zavart állapotoktól.

A komorbid pszichiátriai betegségek megnyugtató megállapítása - dokumentáció vagy megfelelően értékelhető anamnézis vagy heteroanamnézis hiányában - csak hetekkel az absztinencia elérése után lehetséges (C szintű ajánlás). A komorbid betegségben szenvedő beteg megfelelően dokumentált gyógyszeres kezelését (a komorbid pszichiátriai betegségre vonatkozóan) általában nem célszerű abbahagyni.


 

(2. részlet)

(3. részlet)

(4. részlet)

Forrás: Addiktológiai Szakmai Kollégium és Országos Addiktológiai Centrum: Egészségügyi szakmai irányelv - Ópiát használattal kapcsolatos problémák és betegségek kezeléséről