Gyermekkori szorongásos zavarok - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(3. részlet)

Ajánlás 13
Az enyhe és középsúlyos kényszeres zavar (OCD) esetében a pszichoedukációt követően első választásként a kognitív-viselkedésterápiát (KVT) kell alkalmazni, és sikertelenség, illetve súlyosabb eseteknél az SSRI-kal kombinált kezelés javasolt. (A)

Enyhe tüneteknél vagy korai életkorban jelentkező kényszereknél a pszichoedukációval bővített vezetett önsegítés önmagában is hatékony lehet. Ha a pszichoedukáció és az önsegítés nem volt eredményes, illetve ha már középsúlyos esetről van szó, akkor mindenképpen javasolt az expozíción és válaszmegelőzésen (ERP) alapuló kognitív-viselkedésterápia alkalmazása. Számos jól kontrollált vizsgálat és egy meta-analízis is igazolta a hatékonyságát.

A rövid, 12-20 hetes expozíción és válaszmegelőzésen alapuló (ERP) KVT programok esetében, ahol a szorongáshierarchia mentén ERP jellegű feladatokat oldanak meg, 40–65%-os tünetredukció tapasztalható minden korosztálynál.

A National Institute of Mental Health Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study (POTS) randomizált kontrollált vizsgálatban lefektették a terápiás protokollt, amely 12 hét alatt 14 vizitet jelent és öt szakaszra osztható: pszichoedukáció, kognitív tréning, a kényszeres tünetek feltérképezése, ingerexpozició és válaszmegelőzés (ERP), általános gyakorlás. A 3. héttől kezdve az ülések közé egy-egy 10 perces telefonos interjút iktatnak.

A KVT-t csoportterápia keretében is eredményesen alkalmazzák, illetve súlyosabb esetekben intenzív formában is hatékony módszer.

A család bevonása a terápiába nagyon hasznos lehet, különösen, ha kiterjesztett kényszerek is fennállnak. McHugh és mtsai longitudinális vizsgálata szerint a családok csoportban történő pszichoterápiája ugyanolyan hatékony hosszú távon, mint a hagyományos családterápia, sőt a társuló depresszív tünetek jobban csökkentek a csoportos családterápiában résztvevőknél. Idősebb serdülők esetében a nehezebben felvállalható kényszereik (pl. szexuális jellegű) miatt átgondolandó a szülők terápiába való bevonásának mértéke, azonban a szülőknek tartott pszichoedukáció minden esetben javasolt.

Az OCD kognitív-viselkedésterápiájában gyakran alkalmazott módszerek, mint például az ingerexpozíció, válaszmegelőzés, késleltetés, idő- és számcsökkentés, ceremónia elemek csökkentése, túlceremonizálás, habituációs tréning, gondolatstop, mind egyéni, mind csoportos formában egyaránt alkalmazhatók, a lényeg a fokozatosság és az, hogy a gyermeket minél több sikerélményhez juttassuk a kényszerrel szembeni küzdelem során. A súlyos, vagy a pszichoterápiára nem megfelelően reagáló esetekben, illetve ha a család képtelen együttműködni a kezeléssel, indokolt az SSRI-kal kombinált terápia.

A nagyon súlyos állapotot okozó kényszerek esetében a KVT-t csak a farmakoterápia elkezdését követően érdemes indítani, amikor a kliens szorongása már oly mértékben oldódott, hogy képes a kényszerek ellen bevethető technikák alkalmazására.

Ha semelyik kezelésre sem reagál a kliens, akkor a terápiás tervet újra kell gondolni, figyelembe véve a terápiarezisztenciát okozó egyéb tényezőket, mint például a fennálló komorbid betegségeket, az állandósult pszichoszociális kockázati elemeket (pl. familiaris diszfunkciók, a szülő mentális problémája).

A gyermek- és serdülőkori OCD kezelésében az evidence based medicine (EBM) alapján a KVT hatékony, elsődlegesen választandó módszer, de a kezelés megválasztásánál adaptálni kell a gyermek fejlődési életkorához. Csak a nagyon fiatal kényszerbeteg gyermekek kezelését illetően nincs egyértelmű bizonyíték a kognitív-viselkedésterápia eredményessége mellett.

Ígéretesek a többféle komponensből álló terápiás programok, amelyek az általános viselkedésterápiás elemek mellett ingerexpozíciót és válaszmegelőzést (ERP), kognitív stratégiákat és relapszus prevenciót is tartalmaznak, illetve bevonják a családot is.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) szerint nem bizonyított a pszichodinamikus terápiák kizárólagos használatának hatékonysága OCD-ben, viszont sok szempont mentén közelíthet a kognitív-viselkedésterápiás irányzathoz. A sématerápiával kombinált kezelés segíthet a terápiát akadályozó korai maladaptív sémák korrekciójában (pl. ambivalens mentális reprezentációk, sémák kényszerbetegségben betöltött szerepe).

OCD-ben elsősorban ambuláns kezelés javasolt, kórházi ellátást akkor igényel, ha erős a szenvedésnyomás, és/vagy magas szintű a funkcióromlás mértéke, vagy nem reagál megfelelően az ambuláns kezelésre, illetve öngyilkossági kockázat fennállása esetén.

Ajánlás 14
A PTSD pszichoterápiájában a szemmozgással történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás (EMDR) ugyanolyan hatásosnak bizonyult, mint a trauma fókuszú kognitív-viselkedésterápia (TF-KVT). Így a terapeuta képzettségétől függően az EMDR első vagy második választandó pszichoterápia a PTSD kezelésében. (A)

Az EMDR bizonyítékon alapuló integratív pszichoterápia a poszttraumás stresszrendellenesség (PTSD) és más pszichiátriai rendellenességek esetén. PTSD során a pszichopatológiai tünetképződés a traumatikus vagy zavaró káros élettapasztalatok maladaptív kódolásának és/vagy hiányos feldolgozásának eredménye. A traumás események és/vagy a kedvezőtlen élettapasztalatok a memóriában rosszul kódoltak, mely elégtelen vagy gyengébb kapcsolatot eredményez a több adaptív információt tartalmazó memóriahálózatokkal. Az információ diszfunkcionálisan kapcsolódik az érzelmi, kognitív, szomatoszenzoros és időbeli rendszerekbe. Az emlékek ezáltal hajlamosak az idő, a hely és a környezet szempontjából diszfunkcionális visszahívásra, és széttöredezett formában jelentkezhetnek. Az új információk, pozitív élmények és hatások nem képesek funkcionálisan kapcsolódni a zavaró memóriához. A károsodás hozzájárul a tünetek fennállásához, valamint hátráltatja a páciens azon képességét, hogy ezeket a tapasztalatokat adaptív módon integrálja. Az EMDR terápia lehetővé teszi a normál információfeldolgozást és integrációt, ami a tünetek enyhítését, a zavaró emlékezet csökkenését vagy megszüntetését eredményezi bilaterális vizuális, hallási és/vagy tapintási stimulációt alkalmazva. A folyamat aktiválja a zavaró életesemények memóriaelemeit és megkönnyíti az adaptív információfeldolgozást és az integrációt.

Az EMDR szabványos protokoll segítségével kerül alkalmazásra. A terápia során háromoldalú megközelítést alkalmaznak, amely magában foglalja a traumatikus esemény (múlt) etiológiáját, a PTSD tüneteinek jelen trigger tényezőit és a jövőbeni sablonok kidolgozását, a felbukkanó zavaró életeseményekkel való megküzdés megsegítésére. A gyermekek számára egy adaptált protokollt alkalmaznak, életkornak megfelelő módosításokkal.

Az EMDR hatékonyságát több vizsgálat igazolta a PTSD kezelésében. Van Etten és mtsai meta-analízisében ugyanolyan hatásosnak találták ezt a terápiát, mint az expozíciós terápiát és az SSRI szereket. Két másik meta-analízis szintén arra a következtetésre jutott, hogy a hagyományos expozíciós terápia és az EMDR egyenértékű hatású mind a kezelés után, mind az utánkövetéses vizsgálat során. Egy további meta-analízis 38 randomizált, kontrollált vizsgálat adatait elemezte a PTSD kezelésében és mind a Trauma-Fókuszú KVT-t, mind az EMDR-t hatékonynak találták.

Egy további tanulmányban katasztrófa sújtotta gyermekek körében a KVT és az EMDR randomizált összehasonlítása történt. Mindkét kezelés szignifikáns mértékben csökkentette a tüneteket, és az eredmények 3 hónapos utánkövetésnél is megtartottak voltak. Az EMDR kevesebb üléssel ért el pozitív eredményt. Fontos a szülők kezelése is a gyermek terápiájának pozitív kimenetele érdekében.

Ellátási folyamat algoritmusa (ábrák):

2. számú ábra: A szorongásos zavarok ellátásának menete és az ehhez kapcsolt ellátói szintek algoritmus.

5. JAVASLAT AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ

 

5.1 Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban

 
A terápiás terv kialakításánál a családdal együtt, a vizsgálat eredményeinek megfelelően, a család lehetőségeinek és a (lakóhely közelében levő) szakellátási lehetőségeknek, valamint a bevonható szakemberek figyelembevételével hozhatunk döntéseket, tehetünk javaslatokat. Ha a lakóhely közelében nincs speciális ellátás (akár intézményi, akár képzett szakember által nyújtható segítség), akkor a távolabbi ellátóhelyek igénybevételét javasoljuk. A hatékony ellátás alapfeltétele a szakemberek – szakterületen belüli és ágazatok közötti – együttműködése, feladatainak összehangolása, az információk folyamatos cseréje. A beavatkozások fő irányainak meghatározása, megtervezése és koordinálása, a páciens esetleges gyógyszeres kezelése és gondozása gyermekpszichiátriai, pszichiátriai feladat, ezért ezek a megfelelő egészségügyi ellátó helyekhez, főleg a járóbeteg-ellátáshoz kötődnek. Gyermekpszichiátriai osztályos ellátásra diagnosztikus kérdések tisztázása és gyógyszeres terápia beállítása miatt kerülhet sor.

 

5.1.1 Ellátók kompetenciája (pl. licence, akkreditáció stb.), kapacitása

 
A gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok diagnosztizálásában résztvevő szakemberek és feladataik:

Gyermekpszichiáter: a diagnosztikus kritériumok mentén a diagnosztikus formuláció megalkotása, terápiás terv elkészítése, a terápia során a beteg állapotának folyamatos nyomonkövetése, a komorbid gyermekpszichiátriai állapotok feltérképezése. Ha a beteg állapota kórházi megfigyelést és kezelést igényel, abban az esetben annak elrendelése. Amennyiben gyógyszeres terápiára van szükség, a megfelelő gyógyszer kiválasztása és beállítása, a gyógyszeres terápia hatásosságának nyomonkövetése, az esetleges mellékhatások figyelemmel kísérése. Remisszió után a beteg gondozása, figyelemmel az esetleges relapszusokra és a fenntartó kezelésre. Kapcsolattartás a szülőkkel. A beteg és a család edukációja.

Pszichológus, klinikai szakpszichológus: kiegészítő vizsgálatokat végez, amennyiben szükségesek, a diagnózis megállapításához. Részt vesz a terápiás tervben kialakított pszichoterápiás folyamatban.

Háziorvos, házigyermekorvos: részt vesz a korai észlelésben és azonosításban önkitöltős kérdőívek alkalmazásával. Figyelemmel kíséri a fokozott rizikótényezőkkel rendelkező (alacsony iskolázottság, alacsony szociális státusz, női nem, interperszonális traumák, elhanyagolás, abúzus, szülői szorongásos zavar) gyermekeket és serdülőket, szűrést végez esetükben szülői/nevelői, ill. önkitöltős gyermek/serdülő kérdőívek alkalmazásával. A kiszűrt gyermekeket, serdülőket szakellátásba irányítja. Részt vesz a relapszusok vagy egy megjelenő új szorongásos zavar korai észlelésében, a gondozás támogatásában.

Védőnő: részt vesz a korai észlelésben és azonosításban a szűrővizsgálatok során szülői/nevelői, ill. gyermek/serdülő önkitöltős kérdőívek alkalmazásával. Figyelemmel kíséri az iskolában a fokozott rizikójú (alacsony iskolázottság, alacsony szociális státusz, női nem, interperszonális traumák, elhanyagolás, abúzus, szülői szorongásos zavar) tanulókat. A kiszűrt gyermekeket, serdülőket szakellátásba irányítja. Részt vesz a relapszusok és új szorongásos epizód megjelenésének korai észlelésében, a gondozás támogatásában.

Szociális gyermekjóléti (és gyermekvédelmi) szakember: részt vesz a korai észlelésben és azonosításban a szűrővizsgálatok során szülői/nevelői, ill. gyermek/serdülő önkitöltős kérdőívek alkalmazásával. A kiszűrt gyermekeket, serdülőket szakellátásba irányítja. Részt vesz a relapszusok korai észlelésében, a gondozás támogatásában.

Gyermek- és ifjúságpszichiátriai konzultáns: indikált szorongásos zavar prevenciót önállóan alkalmaz. Pszichoedukációt nyújt a beteg és családja számára. Résztvesz a korai észlelésben és azonosításban a szűrővizsgálatok során szülői/nevelői, ill. gyermek/serdülő önkitöltős kérdőívek alkalmazásával. A kiszűrt gyermekeket, serdülőket szakellátásba irányítja. Részt vesz a relapszusok korai észlelésében. Folytatja a relapszus profilaxist.

 

5.1.2 Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések (gátló és elősegítő tényezők, és azok megoldása)

 
A fentiekhez szükséges, hogy az érintett szakterületek szakképzési és akkreditált továbbképzési rendszerében helyet kapjon a fentiekre vonatkozó tudásanyag. Az érintett képzések a következők: orvosok alapképzése, a háziorvosok, gyermekorvosok, gyermekpszichiáterek, pszichiáterek képzése, és továbbképzése, pszichológusok alapképzése, klinikai szakpszichológusok képzése és továbbképzése, védőnők alapképzése és továbbképzése, szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi szakemberek alapképzése és továbbképzése, valamint gyermek- és ifjúságpszichiátriai konzultánsok alapképzése és továbbképzése.

A szorongásos zavarok kivizsgálása, terápiája enyhe és közepesen súlyos esetekben ambuláns formában történik. A beteg diagnosztizálása, a terápia kidolgozása, elidítása és követése gyermekpszichiáter feladata. Súlyos esetekben kórházi kezelés indokolt lehet, ezt gyermekpszichiáter dönti el. Megfelelő utánkövetés után a háziorvos, illetve a fent felsorolt egészségügyi szakemberek rendszeres kontrollja mellet a relapszus megelőzhető.

 

5.1.3 Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai

 
Az irányelv hatását növelheti a társadalmi felvilágosítás, rövid tájékoztató anyagok készítése, mely eloszlatja az alaptalan hiedelmeket a betegséggel kapcsolatban, helyette korrekt információt közvetít, megszüntetve a sztereotip gondolatokat és csökkentve a stigmatizációt. A gyermek pszichés problémáinak követésére elsősorban a szülőnek, másodsorban a gyermek körül lévő szakembereknek (pedagógus, háziorvos, védőnő) van lehetősége, ezért az ő megfelelő tájékoztatásuk alapvető fontosságú. A szorongásos zavarok lányokban és alacsony szociális helyzetben gyakoribbak, de függetlenek a család anyagi viszonyától, a kulturális körülményektől.

 

5.2 A gyakorlati alkalmazás mutatói, auditkritériumok

 
A megfelelő szakmai ellátás indikátorai egyedi és statisztikai szinten ragadhatók meg. Egyedi tényezői a páciens állapotának, funkcionálásának és életminőségének a javulása, a szorongásos zavarok időtartamának csökkenése. Ezt a gyermek és/vagy serdülő, valamint a szülő által kitöltött tünetbecslő skálák adatai alapján, egyes esetekben (ahol rendelkezésre áll) a szakorvos által felvett klinikai interjúk alapján lehet monitorizálni. A páciens saját állapotának összegző értékelése, valamint a hozzátartozók (szülők, gondviselők) megítélése (romlott, változatlan, kicsit javult, sokat javult, teljesen tünetmentes) önmagában a legalkalmasabb és legautentikusabb vélemény. Ugyanígy a terápia hatékonysága felmérhető a tünetbecslő skálákon mért pontszám csökkenésével, illetve a beteg állapotának egyedi értékelésével.

Statisztikai indikátorként számos adat merül fel, mint például: az alapellátásban azonosított szorongó gyermekek és serdülők számának növekedése, a betegek szorongásos zavarban töltött napjai számának csökkenése, relapszusok számának csökkenése.

 

6. MELLÉKLET

 

6.1 Betegtájékoztató, oktatási anyagok

 

6.1.1 Szorongásos zavarokról szülőknek

 
A szorongásos kórképek a normál félelmi reakció eltúlzott formái. Kialakulásukban genetikai hajlam, környezeti hatások és a nevelés is szerepet kapnak. Fontos, hogy már a gyermekkor félelemtől mentesen, kielégítő szociális körülmények között és irreális szülői elvárások nélkül, szeretetteljes légkörben teljen. Nagyon fontos, hogy a szülők olyannak fogadják el gyermeküket, amilyen. Ne állítsanak elé elérhetetlen célokat, követelményeik összhangban legyenek a gyermek értelmi-érzelmi-fizikális teljesítőképességével. Fontos, hogy a gyermek tanuljon meg félelem nélkül élni, legyen önbecsülése, tudjon büszke lenni arra, amiben tehetséges, és ne okozzon számára sérülést, ha nem tud minden elvárásnak megfelelni. Arra is figyeljünk, hogy mekkora jelentőséget tulajdonítunk gyermekünk félelmének. A gyermeket az előtte lévő feladatok megoldásában jelentősen hátráltathatjuk, ha a problémát felnagyítjuk. Ugyanakkor a helyzet elbagatellizálása sem válik előnyére. A legjobb először együtt megbeszélni a helyzetet. Érdemes először megismerni a gyermek álláspontját: Mit érez egy ilyen helyzetben? Szerinte mikor, milyen körülmények között alakulhatott ki a szorongása? Hogyan próbálta a gyermek oldani a szorongását? Ezekhez a kérdésekhez szükség van a szülő nyitottságára, kíváncsiságára, érdeklődésére. A beszélgetés során a saját vélemény hangoztatása helyett bátorító, biztató kérdésekkel tudhat meg minél többet a gyermek helyzetéről.

Milyen szorongásformák jelentkezhetnek?

Sok féle szorongás típus létezik.
Milyen tünetek utalhatnak a gyermek szorongására?
Ha a fenti tünetek közül akár csak egyet is észrevesz a gyermekénél és az tartósan (néhány héten keresztül) fennáll, keresse fel háziorvosát, gyermekpszichiátert, vagy pszichológust, mert gyermekének támogatásra van szüksége.

A szorongás terápiája elsősorban pszichoterápia, beszélgetésen, életkornak megfelelő játékon alapuló kezelés, különböző stresszoldó módszerek elsajátítása. A beszélgetések során a terapeuta segít gyermekének azonosítani azokat a gondolatokat, melyek a pszichés stresszt váltják ki, és szorongást idéznek elő. Meg fogják tanítani, hogyan észlelje reálisan a környezetében levő hatásokat, és hogyan tekintsen pozitívabban élete eseményeire. Gyógyszeres terápia is szóba jöhet a tünetek és a súlyosság függvényében. Ahhoz, hogy javulás történjen, több hét folyamatos terápia szükséges. Lehet, hogy az első hetekben nem lát javulást, van, hogy a kezelést hónapokig, vagy tovább is kell folytatni a probléma súlyosságától függően.

 

6.1.2 Szorongásos zavarokról gyermekeknek

 
A szorongás azt jelenti, hogy sokszor izgulsz, legszívesebben nem mennél iskolába, inkább otthon maradnál, vagy jobban szeretnéd, ha láthatatlan lennél. Gyorsabban dobog a szíved, kiszárad a szád, izzad a tenyered és remeg. Nehéz levetkőzni a tornaórához, nehéz bemenni az osztályterembe, mert már sokan ott vannak.

Szólj a szüleidnek, beszéld meg velük és kérj segítséget, ha:
Fontos, hogy beszélj az érzéseidről egy felnőttel, akivel jóban vagy, az iskolában pl. az osztályfőnököddel vagy egy pszichológussal, vagy otthon a szüleiddel, akik tudnak segíteni. Megfelelő segítséggel jobban fogod magad érezni.

A kezelésnek több fajtája lehet, vannak beszélgetős terápiák, ezeket nevezzük pszichoterápiának. Ez lehet egyéni és csoportos, amikor több, hasonló problémával küzdő gyermek van jelen. Lehet olyan terápia is, ahol az egész családod ott van. Van gyógyszeres terápia is. Ha ezt javasolja neked az orvos, fontos, hogy pontosan szedd a gyógyszert. Ha elfogadod a kezelést, a segítséget, hamarosan jobban fogod magad érezni.

 

6.1.3 Szorongásos zavarokról serdülőknek

 
Az egyik leggyakoribb, elviselhetetlennek tűnő tüneteket okozó lelki jelenség serdülőkorban a szorongás. A szorongás természetesen lehet adaptív, jó értelemben vett vizsgadrukk, de gyakrabban okozhat olyan fokú problémát, ami akadályozza a mindennapi életvitelt, gátló, bénító, mely diszkomfortérzéssel jár és az életminőséget rontja.

A szorongásos kórképek vezető tünetei:
A szorongó serdülő állandó feszültségben él, retteg a lehetséges büntetéstől vagy sikertelenségtől, nem bízik magában, teljesítménye általában tényleges képessége alatt marad. Ha lehet, elkerüli azokat a helyzeteket, ahol kudarcra számít, így visszahúzódó, kevés barátja van. Testi tünetek is jelentkezhetnek, pl. alvászavar, fejfájás, hasfájás, izzadás, arcpír, sóhajtozás. Ez a fajta szorongásérzés akkor is elhatalmasodhat, ha éppen nincsen konkrét oka. Pl. aggódás szeretteinkért, vagy félelem attól, hogy valami szörnyűség fog bekövetkezni.

A szorongás jellemző tünetei:
Fontos tünete lehet a szorongásnak a halállal vagy öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok megjelenése. Ha a fenti tüneteid, gondolataid vannak, beszélj róla egy felnőttel, szüleiddel, iskolapszichológussal. Ezek a gondolatok a betegséged tünetei, ha jobban leszel, el fognak múlni.

Ha szakemberhez kerülsz, több alkalommal fog beszélni veled, szüleiddel, együtt és külön-külön is. A kezelés állhat rendszeres beszélgetésből, ezt pszichoterápiának nevezzük, mely során megtanulsz megküzdeni a problémáiddal és képes leszel legyőzni a szorongásodat. Fontos, hogy őszinte legyél. Ha pszichoterápiában részesülsz, a kezelés hetekig, hónapokig tarthat. Másik lehetséges terápia, ha gyógyszert kapsz, azt is több hónapig kell pontosan, előírás szerint alkalmazni. Néhány hét után már jobban fogod magad érezni.

 

6.1.4 Ajánlások háziorvosoknak, gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak

 
A szorongásos zavarok a leggyakoribb gyermek- és serdülőpszichiátriai mentális betegségek. Gyermek- és serdülőkorban szorongás gyakran jelenik meg a normál fejlődés részeként. A csecsemők megriadnak az erős hangoktól, az idegenektől. Az óvodások félhetnek kitalált teremtményektől, sötéttől, az anyától való szeparációtól, sérülésektől, természeti jelenségektől. Iskolás gyermekeknek a legtipikusabb félelmeik az iskolával, saját teljesítményükkel és a kortársakkal kapcsolatban vannak.

Ha a szorongás, félelem túlzott (az egészséges gyermek életkorához képest) és a gyermek korának megfelelő életvitelét gátolja, az beavatkozást tesz szükségessé. Ha pl. egy kamasz fél elmenni az iskolába és ezért azt tartósan elutasítja, vagy egy gyermek hosszú távon aggódik ok nélkül azon, hogy az édesanyja súlyos beteg lesz, és emiatt nem tud aludni, romlik a tanulmányi eredménye, akkor ezek nem tudhatók be korspecifikus félelmeknek és így beavatkozást igényelnek.

Szorongásos zavar esetén a gyermekek félelmekről és aggodalmakról számolnak be, melyek eltúlzottak és nincsenek arányban vagy nem magyarázhatóak a kiváltó okkal. Sokszor megmagyarázhatatlan aggódás formájában jelentkeznek, sírással, irritábilitással, veszekedéssel, dühös reakciókkal és/vagy testi tünetekkel, melyek leggyakrabban visszatérő fejfájások, hasfájások, végtagfájdalmak. A betegek gyakran próbálják meg elkerülni a szorongást kiváltó helyzeteket, tárgyakat, jelenségeket. A gyakori testi panaszok miatt a betegek többnyire az alapellátásban jelentkeznek és a szorongásos zavarok gyakran nem kerülnek felismerésre, testi betegségnek vagy az irritábilitás miatt viselkedési problémának diagnosztizálják őket.

Szorongásos zavarok esetén jellemző, hogy érzelmi, testi és viselkedéses tünetek vannak jelen, és ezek a tünetek jelentősen zavarják a gyermek mindennapi tevékenységét, normál életvitelét és/vagy jelentős szenvedést okoznak számára.

Érzelmi tünetek: kifejezett, szituáció függő vagy állandó félelem, aggódás, aggodalmaskodás. Az élet minden területére vagy bizonyos szituációkra kiterjedő fokozott és indokolatlan veszélyérzet, jövőbe vetített szorongás, mely jelentősen zavarja a gyermek mindennapjait. A betegek egy része felismeri, hogy félelmei túlzottak, akár irracionálisak, de képtelenek ezt kontrollálni. A már megtörtént eseményeken való rágódás és az emelkedett szorongásszint miatt koncentrációs zavar gyakori, mely rontja az iskolai teljesítményt. Gyakori az alvászavar, kifejezetten elalvási nehézség. A kialvatlanság és az aggódások miatt gyakran ingerlékenyek, irritábilisak, melyet „idegességként” panaszolnak, előfordulhatnak dühreakciók is. Fáradékonyság, kisebb pszichés és szomatikus terhelhetőség is gyakori tünet.

Szomatikus tünetek: gyermek és serdülőkorban leggyakrabban bizonytalan fájdalmak formájában jelennek meg. Fejfájás, mely leggyakrabban frontális és occipitális lokalizációjú. Hasfájás, hátfájás, végtag fájdalmak, izomfájdalmak. Gyakori a finom hullámú kéztremor, izomfeszülés érzése, ellazulási képtelenség, fokozott izzadás, tachycardia, tachypnoe, szédülés, szájszárazság, hasmenés, emésztési panaszok. A tünetek általában nem súlyosak, azonban a panaszok halmozottan fordulnak elő, kifejezett diszfóriát okozva. Tipikus forma a pánikbetegség, amikor pánik rohamok alkalmával számos testi tünet (részletesen lásd lentebb) jelentkezik rohamszerűen és a betegek gyakran élnek meg halálfélelmet vagy megőrüléstől való félelmet a rohamok kapcsán és szinte minden alkalommal az alapellátásban kerülnek először észlelésre. FONTOS megjegyezni, hogy a testi panaszokat minden esetben kötelező kivizsgálni és csak abban az esetben tekinthetőek pszichésnek, ha nem igazolódik organikus elváltozás a hátterükben.

A szorongásos állapot felismerésében a nonverbális kommunikációs jelek is segítenek. A beteg beszéd közben elpirul, ennek tudatában van, ez gyakran zavarja, eritrofóbia is kialakulhat. A beteg keze általában hideg, nyirkos, csökkent a nyáltermelés, a száj gyakran kiszárad. A beszéd halk, gyakori a torokköszörülés. Ritka szemkontaktus, gyakori pillacsapások jellemzőek. Emelkedett légzési frekvencia, esetleg hiperventilláció, fokozott izzadás, verejtékezés, szegényes mimika és gesztikuláció tipikus lehet. A beteg sokszor nyugtalan, fészkelődik, nehezen koncentrál.

A szorongásos zavarok jelentős része gyermek és serdülőkorban kezdődik, és gyakran jár együtt más gyermekpszichiátriai kórképekkel, leggyakrabban depresszióval, pszichoaktív szerhasználattal és növeli a szuicid rizikót, ezért fontos a korai felismerés és hatékony kezelésbevétel. Ehhez segítséget nyújt a tünetek pontos feltérképezése, a tünetek hátterében lévő gondolatok, érzések, a tünetek kialakulásához hozzájáruló események vagy tevékenységek összegyűjtése, a szomatikus panaszok jelentkezésének körülményei. A gyermekek sokszor nem képesek verbalizálni szorongásaikat, a háttérben lévő gondolatokat, hiedelmeket, ezért fontos a szülő/olykor még a pedagógus megfigyeléseit is összegyűjteni. A tünetek felméréséhez jól használható az SDQ önkitöltős kérdőív, melynek van gyermek, serdülő, szülői és tanári változata, rövid, gyorsan, könnyen kitölthető és értékelhető (lásd Gyermek és serdülőkori szorongásos zavarok szakmai szabályozó anyag mellékletében).

A korai felismerés és a megfelelő, hatékony kezelés képes csökkenteni a szorongásos zavarok negatív hatását a tanulmányi, szociális funkciókra és a szorongásos zavarok felnőttkori előfordulására. A pontos diagnózis felállítása és a differenciáldiagnosztikus megfontolások gyermekpszichiáter feladatai. A terápiás tervet a tünetek súlyossága és a komorbiditások határozzák meg, mely leggyakrabban pszichoterápia, súlyosabb tüneti kép esetén gyógyszeres és pszichoterápia kombinációja. A szülők edukációja a gyermek tüneteivel kapcsolatban és bevonásuk a terápiába minden esetben szükséges.

Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok DSM-5:

Szeparációs szorongás iskoláskorban jelentkezik. A gyermek nem képes elválni a számára fontos személyektől (leggyakrabban a szülők), mert attól tart, hogy a szeparáció alatt baj történik vagy a szülővel vagy saját magával (pl. a szülőt baleset éri, őt magát elrabolják), emiatt elutasítják az iskolába járást és a szeparáció gondolatára is heves szorongással, sírással reagálnak.

A fóbiák jellemzője a nagyon erős félelem és a félelmet kiváltó inger elkerülése.

Szociális fóbia esetén a gyermek/serdülő fél az olyan helyzetektől, amikor mások figyelmének van kitéve (pl. szóbeli felelés az iskolában, félhet mások előtt enni, átöltözni, másokkal közös WC-t használni). Az ilyen helyzetek heves szorongást váltanak ki és igyekszik elkerülni őket.

Specifikus fóbia esetében a gyermek/serdülő intenzív félelmet él át valamitől, ami lehet egy helyzet, tárgy, állat, természeti jelenség, orvosi beavatkozás stb., a félelem tárgyát igyekszik elkerülni és ez jelentősen zavarja a mindennapi normál életvitelét. Fontos megjegyezni, hogy a gyermekek sokféle félelemről számolnak be, de ezek jelentős része nem zavarja a mindennapi működésüket, ezért nem tekintünk rájuk betegségként (pl., ha egy gyermek retteg a vadállatoktól, az nem okoz neki napi szinten problémát, viszont ha a kutyáktól fél, az problémás is lehet a mindennapokban).

Agorafóbia esetén a gyermekek és serdülők félnek az olyan helyektől ahol sok ember van, és úgy gondolják, hogy ha rosszul érzik magukat, akkor nem tudnak segítséget kérni pl. félnek egyedül elmenni bevásárlóközpontba, moziba, színházba, piacra, felszállni zsúfolt járműre. Az ilyen helyeket elkerülik, és ez jelentősen beszűkíti életterüket, problémához a mindennapokban. Súlyos esetben egyáltalán nem hagyják el az otthonukat.

Pánikbetegség egy vagy több pánikrohamból áll, melyek után a gyermek/serdülő fél egy következő rohamtól. A pánikrohamok hirtelen alakulnak ki, ok nélkül, melyek során intenzív félelmet, diszkomfort érzést élnek át a betegek, melynek intenzitása pár perc alatt tetőzik. A következő tünetek közül legalább 4 jelentkezik a pánikroham alatt: heves szívverés, izzadás, remegés vagy reszketés, légszomj, fulladásérzés, mellkasi fájdalom, hányinger vagy hasi diszkomfort, szédülés, hidegrázás vagy hevülés, paresztéziák, derealizációs vagy depreszonalizációs élmények, megőrüléstől való félelem, halálfélelem. Legalább egy rohamot követően félelem érzése jelentkezik újabb rohamoktól és ennek következtében a viselkedés jelentős, maladaptív változása (pl. elkerüli az olyan helyzeteket, ahol pánikroham kialakulásától tart).

Generalizált szorongásos zavar (GAD) esetében a gyermek/serdülő túlzott aggodalmat vagy szorongást él át számos eseménnyel vagy tevékenységgel kapcsolatban (a múltban történtekkel, a jövővel, saját kompetenciával) legalább 6 hónapon át, szinte minden nap, a napok nagyrészében. A gyermek nem képes aggodalmait kontrollálni. Jellemző a nyugtalanság, felhúzottság, feszültségérzés, fáradékonyság, koncentrációs nehézség (semmi nem jut az eszébe), irritabilitás, izomfeszülés, alvászavar (nehéz elalvás vagy nem kielégítő alvás).

Kényszeres zavar esetében kényszergondolatok, kényszercselekvések vagy mindkettő jelen van. A kényszergondolatok: visszatérő, tartósan fennálló gondolatok, késztetések vagy képek, melyeket a gyermek/serdülő betolakodónak, nemkívánatosnak él meg és amelyek intenzív félelemmel, szorongással töltik el. A gyermek megkísérli a kényszergondolatokat elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy semlegesíteni pl. kényszercselekvésekkel (tipikus a megfertőződési kényszergondolat semlegesítésére végzett kézmosás). A kényszercselekvések: visszatérő viselkedések (pl kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy mentális tevékenységek (pl imádkozás, számolás stb.), melyeket a gyermeknek/serdülőnek meg kell tennie vagy a kényszergondolatra adott válaszként vagy olyan szabályok szerint, melyeket mereven be kell tartania. A viselkedés vagy mentális tevékenység célja a szorongás megelőzése vagy enyhítése, valamilyen rettegett esemény bekövetkeztének megakadályozása, azonban a fentiek nem kapcsolódnak realisztikusan ahhoz, amivel kapcsolatban a gyermek végzi őket és egyértelműen túlzó mértékűek. Kisgyermekek nem mindig képesek a tevékenységek célját meghatározni. A kényszeres tevékenység legalább 1 órát vesz igénybe naponta.

Poszttraumás stressz zavar (PTSD): Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy testi/szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családtagot/barátot ért traumatikus esemény híre által, a traumatikus események averzív részleteinek megtapasztalása által (pl. a helyszínen lévő maradványok látványa stb.).

A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó, visszatérő, akaratlan, nyomasztó emlékek, visszatérő rémálmok (gyermekek esetében lehetnek ijesztő álmok, felismerhető tartalom nélkül), disszociatív reakciók (flashbackek) melyek során az illető úgy érez, és úgy viselkedik, mintha az esemény megismétlődne (gyermekek esetében a traumatikus esemény ismételt eljátszása játéktevékenység során), intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger-expozíció esetén. A traumatikus eseménnyel összefüggő ingerek tartós kerülése. Jelentősen csökkent érdeklődés a fontos tevékenységek iránt, másoktól való elidegenedés vagy közönyösség érzése, tartósan fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésére, irritabilitás vagy dühkitörések, féktelen vagy öndestruktív viselkedés, túlzott megriadási reakció, koncentrációs nehézségek, alvászavar.

 

(1. részlet)

(2. részlet)

(4. részlet)

(5. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - Gyermekkori szorongásos zavarok