Gyermekkori szorongásos zavarok - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

 

(2. részlet)

 

4.1 Terápiás ajánlások

 
A szorongásos zavarok terápiájának hatékonysági vizsgálatai túlnyomó részben serdülőkorú szorongó fiatalokon történtek. A fiatalabb gyermekek szorongásos zavarának kezelésében a tudományos bizonyítékok nem olyan erősek, kevésbé állnak rendelkezésre olyan jól kidolgozott, multicentrikus, randomizált kettős vakvizsgálatok, melyek ezt a korosztályt is bevonják. Azoknál a terápiáknál, ahol van adat gyermekekre is, azt külön jelezzük. Ha a gyermek vagy serdülő tünetei a BNO-10 vagy a DSM-5 diagnosztikus kritériumait kimeríti, akkor indokolt a kezelés.

A különféle szorongásos kórképekben közös jegyek figyelhetők meg a viselkedésre (pl. elkerülés), a gondolkodásra, a testi tünetekre, a tünetfenntartó és egyéb tényezőkre vonatkozóan, így az alábbi ajánlások megfelelő adaptációval minden szorongásos kórképre illeszthetőek.

A szorongásos zavarok akut fázisában a cél a tünetredukció és a szorongás feletti kontroll fokozása, a szorongással való adekvát megküzdés kialakítása és a funkcionális károsodás megszüntetése. Ebben a terápiás fejezetben jelentős mértékben az American Academy of Child and Adolescent Psychiatry legutóbbi hivatalos állásfoglalására támaszkodunk, de figyelembe vesszük az ezt követően publikált újabb kutatási eredményeket is.

Ajánlás 5
A terápiás terv kidolgozásánál figyelembe kell venni a betegség súlyosságát, a funkcióromlás mértékét, a gyermek fejlődési szintjét, a komorbid kórképeket és a beteg számára elérhető egészségügyi ellátó rendszer lehetőségeit. (B)

A kezelési terv kialakításánál nem csak a tünetek súlyosságát kell figyelembe venni, hanem a funkcióromlás mértékét, valamint a gyermek közvetlen környezetét (pl. otthon, iskola) is. A terápiás cél elérése érdekében be kell vonnunk a szülőket, tanárokat és szükség esetén a gyermek kortársait. A gyermek életkora, fejlődési szintje, komorbid pszichiátriai és/vagy szomatikus betegségei, a szerfüggőségre vagy öngyilkos magatartásra utaló jelek befolyásolják a terápia fókuszát és a módszerválasztást. Részletesen ki kell kérdeznünk a pszichoszociális stresszorokról, a korábbi kezelésekről és azok hatékonyságáról. Meg kell tudni a beteg elvárásait vagy előítéleteit a pszichoterápiával és a farmakoterápiával kapcsolatban. A terápia során egyaránt figyelni kell a beteg emocionális, oktatási és szociális szükségleteire. A szorongásos zavarok ellátását és az ehhez kapcsolódó ellátási szintek algoritmusát a 2. számú ábra részletezi.

2. számú ábra: A szorongásos zavarok ellátásának menete és az ehhez kapcsolt ellátói szintek algoritmus.




Ajánlás 6
A kezelés megkezdésekor fontos a beteg és családjának pszichoedukációja, megfelelő tájékoztatása, ugyanis ez csökkenti a betegséggel kapcsolatos szorongásokat és javítja a terápiás együttműködést. (A)

A gyermek vagy serdülő és családja számára fontos konkrét és hiteles információt adni a betegség természetéről és a kezelési lehetőségekről, mert ennek hatására javul a betegek betegségbelátása, kezeléssel való együttműködése. A változásra való motivációja is nő és mindez hozzájárul a destigmatizációhoz.

A szóbeli megbeszélést írásos betegtájékoztatóval érdemes kiegészíteni, mely a célcsoport életkori sajátosságait is figyelembe véve jellemzi a szorongásos zavart.

Ajánlás 7
Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok kezelésében elsődlegesen KVT-t alkalmazzunk. (A)

A kognitív-viselkedésterápia (KVT) hatékonysága számos, jól kontrollált RCT vizsgálattal igazolt. A gyermekkori szorongásos zavarok kezelésének öt komponensét Albano és Kendall 2002-ben írta le.
A terápiát rugalmasan kell alkalmazni, figyelembe kell venni az egyéni jellegzetességeket. Az egyes coping stratégiák súlyát és arányát mindig az adott gyermek konkrét tüneteihez és családi körülményeihez kell illeszteni.

A gyermekkori kóros szorongás kialakulásában és fenntartásában a túlzott negatív helyzetértékelések, diszfunkcionális attitűdök szerepet játszanak, csökkentésük mindenképpen a szorongás enyhülésével jár. Az erre épülő kognitív terápiás program hatékonynak mutatkozott a szorongás kezelésében.

A KVT hatékonyságát gyermekkorban számos vizsgálat támasztja alá, ezért minden szorongásos kórkép terápiájában alkalmazható. Pozitív megerősítés jutalmazási terv kisebbeknél segítheti a motivációt, hogy a gyermek szembe merjen nézni a szorongáskeltő helyzettel. Kognitív terápiás technikák alkalmazása felső tagozatos kortól ajánlott, a gyermek életkorához igazodva játékos formában alkalmazhatjuk.

Fiatalabb korosztályból 64 szorongó óvodást (4–7 éves) random módon vontak vizsgálatba, akik közül az egyik csoport szülő-gyermek KVT-ben részesült, másik részük pedig nem kapott speciális kezelést, így ők alkották a kontrollcsoportot. Hat hónap múlva sokkal nagyobb javulás volt kimutatható a Klinikai globális benyomás (CGI) – Szorongás skálán a KVT-ban részesülteknél (69%), mint a kontrollnál (32%). További eredmény, hogy a KVT-val kezelt gyerekek 59%-ánál a kezelés végére már nem állt fenn a szorongásos zavar diagnózisa, míg a kontrollcsoport esetében ez csak 18%-ukról volt elmondható.

Tizenkilenc randomizált kontrollált vizsgálat meta-analízise alapján a KVT hatékonynak bizonyult gyermek és serdülők fóbiás és más szorongásos zavarainak kezelésében. Az egyéni és csoportos terápiák egyenértékűek voltak.

A gyermekkori szorongás enyhítésére több kognitív viselkedésterápiás szemléletű tréninget dolgoztak ki az elmúlt évek során. A legtöbb bizonyíték – szeparációs szorongásban, GAD-ban, szociális fóbiában – Philip C. Kendall által kidolgozott Coping Cat (Merész Macska) programmal kapcsolatban gyűlt össze. Ezt a világon számos helyen alkalmazzák, többek között Magyarországon, és magyar nyelven is elérhető. A 16 hetes terápia hatékonyságát több randomizált vizsgálati eredmény is alátámasztja, amelynek nyomán az Amerikai Gyermek- és Serdülőpszichiátriai Társaság terápiás irányelve is a Merész Macska alkalmazását javasolja a gyermekkori szorongás terápiájára.

A Merész Macska program első fele pszichoedukáció, valamint az egyes megküzdési stratégiák általános bemutatásáról szól (101508. ülés), a második felében pedig az egyes technikák egyénre szabása áll, a megtanult készségek gyakorlása konkrét, ha lehet in vivo helyzetekben.

A másik, hazánkban is elérhető program a „Csak bátran, Til tigris!” című viselkedésterápiás tréning, melynek fő célja a szociális helyzetekben szorongó gyermekek öntudatosabbá, magabiztosabbá tétele, a gyakorlatban is jól alkalmazható cselekvési stratégiák átadása, illetve a meglévő kompetenciák facilitálása. A fő hangsúly a magabiztos viselkedésformák elsajátításán, a stressz és az érzelmek hatékony kezelésén, az önpercepció és a kommunikáció fejlesztésén van. Program kiegészítő segédanyagként használható még Buron által írt „Amikor a félelmeim túl nagyra nőnek!” című munkafüzet.

A 2. számú táblázat összefoglalóan bemutatja az egyes szorongásos zavarok kognitív- viselkedésterápiája során leggyakrabban alkalmazott módszereket, technikákat.

2. számú táblázat: A szorongásos zavarok kognitív-viselkedésterápiájában alkalmazható terápiás intervenciók
 

Szorongásos zavarok	KVT specificitások, terápiás intervenciók
Szeparációs szorongás	expozíció, coping technikák, jutalmazási rendszer
Szelektív mutizmus	pszichoedukáció, szülők, tanárok bevonása, jutalmazási rendszer
Szociális fóbia	pszichoedukáció, in vivo expozíció, megszégyenüléstől való félelemmel kapcsolatos kóros gondolatok korrekciója, szociáliskészség-tréning, szülők bevonása (modellálás), önbizalom korrekciója, relaxációs technikák, csoportterápia (expozíciós terápia)
Specifikus fóbia	pszichoedukáció, in vivo expozíció, modellálás, jutalmazási rendszer, kognitív önkontroll stratégiák
Agorafóbia	modellálás
Pánikzavar	vészjelzők azonosítása, relaxáció, légzésgyakorlatok, interoceptív expozíció
Generalizált szorongás	szorongással kapcsolatos kognitív folyamatok azonosítása, relaxációs technikák
OCD	viselkedésterápia, ingerexpozíció, válaszmegelőzés, deszenzitizáció, szorongás-hierarchia, késleltetés, túlceremonizálás, kogntiív terápia (túlzott kockázatbecslés, kóros felelősségérzet, perfekcionizmuson alapuló kóros gondolkodási sémák korrekciója), családterápia
PTSD	EMDR, Trauma fókuszált KVT

 

4.1.1 Pszichodinamikus terápia

 
Számos tanulmány leírja a jótékony hatását, de igen kevés bizonyítékon alapuló klinikai vizsgálat áll rendelkezésre a gyermekek és serdülők körében a hatékonyságra vonatkozóan. Göttken és mtsai pilot vizsgálatában 4–10 éves gyermekek 20–25 üléses pszichoanalitikus gyermekterápiában részesültek, a kontrollcsoportot a várólistás kliensek alkották. A terápia végére a kezelt betegek 67%-ánál a szorongásos zavar diagnosztikus kritériumai már nem álltak fenn, szemben a várólistás gyermekekkel, akiknél nem történt változás ezen időszak során.

Amennyiben a KVT vagy a farmakoterápia nem hoz eredményt, akkor felajánlható a pszichodinamikus terápia, mely fókusza az alapkonfliktusos kapcsolati témán van, amely összefügg a szociális szorongásos tünetekkel, a szégyenérzéssel, bátorít a félelemkeltő helyzetekkel való szembenézésre, támogatja az önmegerősítő belső dialógusokat.

 

4.1.2 Mindfulness alapú pszichoterápiák

 
A mindfulness jelentése tudatos jelenlét, amely által képesek vagyunk közvetlenül odafigyelni, ráhangolódni arra, amit éppen csinálunk, vagy ami az elménkben, a testünkben, illetve a külvilágban épp történik. Két megközelítés kap egyre nagyobb teret, az ún. MBSR (mindfulness alapú stresszcsökkentés) és az MBCT: tudatosságon alapú kognitív-behaviour terápia, melyek mindegyike alkalmaz mindfulness meditációs gyakorlatokat. Ezek az irányzatok ígéretesnek tűnnek a szorongásos betegségek kezelésében, de serdülők és gyermekek körében végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok egyelőre nem állnak rendelkezésre.

 

4.1.3 Internet alapú terápiák

 
Az internet alapú terápiák lehetőséget teremtenek a bizonyítékon alapuló terápiák szélesebb körű elérhetőségére, valamint a programokhoz való rugalmas hozzáférhetőségre, további előnyük a költséghatékonyságuk. Egyre több az online, számítógép alapú, kognitív viselkedésterápiás szemléletű terápiás és prevenciós program (ilyen például a BRAVE for children-ONLINE, BRAVE for teenagers-ONLINE, Cool Teens, Camp Cope-A-Lot), azonban sajnos még magyar nyelven nem hozzáférhetőek. A hatékonyságvizsgálatok eredménye szerint a cKVT hatékony eljárásnak tekinthető gyermek- és serdülőkorban is, azonban figyelembe kell venni, hogy a terápiás lemorzsolódás mértéke is jelentős lehet.

A Trauma fókuszált kognitív viselkedésterápia (TF-KVT) egy rövid távú, komponensalapú beavatkozás, amely 12–15 munkamenetből áll. A program integrálja a kognitív, viselkedési, interperszonális és családi terápiás alapelveket, valamint a traumabeavatkozásokat. Mindegyik komponenst felajánlja a gyermeknek és a szülőnek mind paralel, mind együttes ülésekben. A komponensek a következők: pszicho-edukáció, relaxáció és érzelmi modulációs készségek tanítása, kognitív coping készségek tanítása, trauma narratívával való dolgozás, kognitív feldolgozás, in vivo nyomon követés, biztonság növelése és a jövőbeli fejlődés. Emellett segíti a szülőket, hogy hatékonyan tudjanak megküzdeni a saját érzelmi distresszükkel, hogy tudják támogatni gyermeküket.

 

4.1.4 Relaxációs terápiák (Autogén tréning, progresszív relaxáció, hipnózis)

 
Gyakran alkalmazzák és a tapasztalatok is kedvezőek, de nincs randomizált kontrollált vizsgálat gyermekeknél.

Ajánlás 8
Ha a szorongásos zavar tünetei mérsékeltek vagy súlyosak, vagy a részvétel a pszichoterápiában nehezített, vagy a pszichoterápia részleges választ eredményez, akkor gyógyszeres kezelés javasolt. (B)

A szorongásos zavaroknál a sokféle diagnózis ellenére a viselkedéses, kognitív és szomatikus tünetek, az elkerülés tünetfenntartó hatása és több más tényező közös, ezért az alábbiakban ismertetett alapelvek megfelelő adaptációval minden kórképre alkalmazhatók.

A jelenleg érvényben lévő nemzetközi irányelvek első vonalban SSRI készítmények alkalmazását javasolják. Jelen fejezet írásának idején nincs olyan SSRI készítmény, amely hivatalos hatósági engedéllyel rendelkezik a gyermekkori szorongásos zavarok kezelésére Magyarországon. Az irányelvek ajánlásait több randomizált vizsgálat támasztja alá, de fontos tisztában lenni azzal, hogy a gyermekkori szorongásos zavarok SSRI terápiája „off label”, vagyis indikáción túli alkalmazásnak minősül, amely Magyarországon egyéni hatósági engedélyhez kötött.

A szorongásoldók az egyik leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a pszichiátriai gyakorlatban. Jelenleg több, különböző gyógyszertani csoportba sorolt készítmény áll rendelkezésre a szorongásos kórképek kezelésére, melyek nagymértékben különböznek a szorongásoldó hatás kialakulásának gyorsaságában, tartósságában, a rövid, valamint hosszú távú mellékhatások tekintetében. Ezeknek a tényezőknek gondos mérlegelése szükséges az alkalmazandó terápia kiválasztása során.

Számos antidepresszáns készítmény kiváló anxiolitikus hatással rendelkezik, és több szorongásos kórképben (pánikzavar, obszesszív-kompulzív zavar, egyes fóbiák, generalizált szorongásos zavar) manapság elsőként választandó szernek tekintendők. Napjainkban leggyakrabban a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI) alkalmazzuk ezekben a kórképekben. Anxiolitikus hatásuk fokozatosan, hetek alatt alakul ki (ez alatt az időszak alatt gyakran alkalmaznak benzodiazepineket kiegészítő terápiaként), azonban jelentős előnyük a benzodiazepinekhez képest, hogy nem okoznak szedációt és dependenciát, ezért hosszú távú alkalmazásuk, (hónapok-évek) is biztonságosnak tekinthető.

A benzodiazepinek anxiolitikus, hipnotikus, izomrelaxáns és antikonvulzív hatással rendelkeznek, mely a központi idegrendszer GABA (gamma-aminovajsav) által mediált gátlásának fokozása révén jön létre. Anxiolitikus hatásuk erőssége alapján kis (klórdiazepoxid, diazepam) és nagy ponteciálú (alprazolam, klonazepam, lorazepam) készítményekre osztják a vegyületcsaládot. Az anxiolitikus hatás viszonylag gyorsan, 15–30 perc alatt kialakul, és készítménytől függően 4–12 órán keresztül fennáll. A dózis növelésével elsősorban a szedatohipnotikus hatás kerül előtérbe, majd a dózis további emelésével altató hatás alakul ki. Egyes rövid hatású benzodiazepin készítményeket elsősorban nem szorongásoldóként, hanem altatóként alkalmaznak a terápiás gyakorlatban, bár gyermek- és serdülőkorban az alvászavart elsősorban KVT-val javasolt kezelni.

A benzodiazepineknek, a korábban széles körben alkalmazott barbiturátokhoz viszonyítva, toxicitása csekély, használatuk biztonságos, bár krónikus kezelés a tanulási folyamatok romlását, toleranciát és dependenciát okozhat. A dependencia kialakulásának veszélye miatt az ajánlások szerint benzodiazepineket csak 2–4 hétig ajánlott alkalmazni a súlyos szorongásos állapotok, vagy álmatlanság oldására. A benzodiazepinek nem kívánt mellékhatásai közé rövid távon álmosság, az éberség csökkenése, koncentrálási és tanulási nehézségek, paradox izgatottság és ataxia tartozik. Hosszú távú kezelés során tolerancia és dependencia kialakulásával kell számolni, valamint gyógyszerabúzus veszélye is szignifikáns.

A buspiron 5-HT1A-receptor parciális agonista. Anxiolitikus hatása csak hetek alatt alakul ki, azonban nincs szedatív hatása és nem okoz dependenciát.

Bizonyos ß-blokkolók (pl. propranolol) hatásosak lehetnek az elsősorban vegetatív tünetekkel járó szorongásos állapotok enyhítésére. Pszichotikus állapotokban a gyakran jelentkező heveny szorongásos tünetek enyhítésére leggyakrabban egy második generációs antipszichotikum (olanzapin, risperidon, kvetiapin) az első választandó szer, azonban pszichotikus állapot hiányában szorongásos tünetek enyhítésére alkalmazásuk nem indokolt.

A fentebb ismertetett szerek közül 2015. április 4-én érvényes szabályozás szerint 18 év alatti gyermekeknek szorongásos állapot kezelésére diazepam adható, a többi szer az alkalmazási előírásuk alapján nem javasolt. A kényszeres zavar terápiájára az SSRI szerek közül szertralin adható 6 éves kor felett és fluvoxamine 8 éves kor felett, valamint clomipramine 5 éves kor felett.

Az SSRI-k általában jól tolerálhatóak a gyermekkori szorongásos rendellenességekben, enyhe és átmeneti mellékhatásokkal járnak, beleértve a gasztrointesztinális tüneteket, a fejfájást, a fokozott motoros aktivitást és az álmatlanságot. Az SSRI kezelést megelőzően rutinszerűen meg kell vizsgálni a bipoláris tünetek jelenlétét vagy a bipoláris családtörténetet a fiatalok körében. Birmaher és mtsai vizsgálatában a szociális fóbiás és a GAD diagnózisú fiatalok szignifikánsan jobban reagáltak fluoxetinre, mint placebóra.

Második vonalbeli szerek: A triciklikus antidepresszánsok (TCA) szintén hatékonynak bizonyultak a szorongással küzdő fiataloknál több RCT-ben, különösen a clomipramine, amely Élelmiszerbiztonsági és gyógyszerészeti hivatali (FDA, USA) indikációval rendelkezik a 10 éves és idősebb gyermekek OCD kezelésében. A szociális szorongás kezelését vizsgáló RCT-k az imipramin és clomipramine előnyeit mutatták. TCA olyan betegeknél is alkalmazható, akik az SSRI-kal szemben intoleranciát mutatnak, vagy az SSRI-k hatásának augmentációjaként alkalmazhatók OCD-ben. Annak ellenére, hogy a triciklikus antidepresszívumokat (TCA) ajánlják, a kedvezőtlen mellékhatás profil miatt mellőzendők. EKG monitorozásra van szükség a kardiális mellékhatás miatt, a túladagolás halálos is lehet, emellett székrekedés és szedáció fordul elő még mellékhatásként.

Mind a TCA, mind az SSRI antidepresszánsok hatékonyan kezelik a szorongásos rendellenességek széles skáláját, azonban az SSRI alkalmazását a nagyobb biztonság és tolerálhatóság miatt előnyben javasolt részesíteni a szorongásos rendellenességek kezelésénél. A kényszerbetegség és a szociális fóbia esetében az SSRI szinte mindig előnyösebb, mivel a TCA a vizsgálatok alapján nem tűnik hatásosnak ezeknél a rendellenességeknél. További kutatásokra van szükség a TCA és az SSRI gyógyszerek hosszú távú alkalmazásához a szorongásos rendellenességek kezelésében.

A nagypotenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) gyors hatásuk miatt alkalmazhatók pánikrohamban és az SSRI terápia kiegészítésére, rövid ideig. Az SSRI készítményeken kívül gyakran számos egyéb hatásmechanizmusú, szintén „off label” gyógyszerrel történik próbálkozás gyerekeknél a szorongásos tünetek enyhítésére, de ezek használatát, biztonságosságát megfelelő evidencia nem támasztja alá, ezért a felnőtteknél gyakran alkalmazott gyógyszerek, főként a benzodiazepinek alkalmazása kerülendő.

A gyakorlatban a hidroxizin tablettát használjuk a gyermekkori szorongás tüneti kezelésére, megfelelő körültekintéssel. A hidroxizin a pszicholeptikumok közé tartozó anxiolitikum. Hatását valószínűleg a központi idegrendszer szubkortikális területeinek gátlása révén fejti ki. A szorongás tüneti kezelésére felnőtteknél alkalmazható, gyermekkorban pruritus kezelésére törzskönyvezett szer. Fiatal gyermekeknél gyakrabban léphetnek fel központi idegrendszeri mellékhatások, ellenjavalt QT-intervallum megnyúlásban szenvedő betegeknél. Adagja: 1 mg/ttkg/nap és 2 mg/ttkg/nap közötti dózisban, több részre elosztva, maximális napi adag 100 mg/nap.

A 3. számú táblázat összefoglalja a gyermek- és serdülőkori szorongás terápiájában alkalmazható gyógyszereket. A gyógyszeres kezelést a gyermekkori szorongásos rendellenességek rövid távú kezelése részének kell tekinteni. Az optimális dózis és a gyógyszeres kezelés időtartamának további vizsgálata, valamint az életkor hatása a gyógyszerek hatásosságára és tolerálhatóságára indokolt.

3. számú táblázat: Gyermek- és serdülőkori szorongás farmakoterápiája
 

Hatóanyag	Indikáció és életkor OGYÉI engedély	Napi adag, kezdő dózis	Javasolt dózisemelés titrálással	Fenntartó napi adag tartomány	Kiválasztott jellemző hatás
Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI)
Fluoxetine	Gyermekkori szorongásos zavarokban OGYÉI engedély nincs.   8 éves kor felett – mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódban.	gyermek: 5–10 mg   serdülő: 10 mg	Egy hét után 20 mg, ha szükséges.   4–8 hét után lehet emelni a dózist.	10–80 mg	Hosszú felezési idő.   CYP2D6 izoenzim által metabolizálódik.
Fluvoxamine	Obszesszív-kompulzív zavar dg-ben adható 18 éves kor alatt, 8 éves kortól.   Egyéb gyermekkori szorongásos zavarokban OGYÉI engedély nincs.	25–50 mg lefekvés előtt	Kezdő adag 8 éven felül napi 25 mg este.   Ezt 4–7 naponként, 25 mg-onként kell emelni hatásos dózis eléréséig.	50–200 mg (50 mg-ot meghaladó napi adagot két részre osztva kell bevenni. Ha a két rész nem egyenlő, akkor a nagyobb adagot kell este, lefekvés előtt beadni.	A lányok általában alacsonyabb fenntartó adagot igényelnek.   Erőteljesen gátolja a CYP1A2-t és a CYP2C19-et.   Kevésbé gátolja a CYP2C9-et, a CYP2D6-ot és a CYP3A4-et.
Sertraline	Obszesszív-kompulzív zavar dg-ben adható 6–17 éves gyermek és serdülő számára.   Egyéb gyermekkori szorongásos zavarokban OGYÉI engedély nincs.	12,5–25 mg	12.5 mg (gyermek)   25–50 mg (serdülő)   szükség esetén dózis 1 hét múlva emelhető	50–200 mg	Hasmenés sűrűbben előfordul, mint egyéb SSRI-nál.   CYP2D6 izoenzim által metabolizálódik.   A szertralinnak enyhe-közepes fokú CYP 2D6-inhibitor hatása lehet.
Paroxetine	Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek-pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.	5–10 mg	5 mg (gyermek) – 10 mg (serdülő)   szükség esetén dózis 1 hét múlva emelhető	10–60 mg	Rövid felezési idő.   Enyhe anticholinerg.   A paroxetin egy erős CYP2D6 gátló.   Súlynövekedés.
Szerotonin norepinefrin visszavétel gátló (SNRI)
Venlafaxine nyújtott hatóanyag-leadású (ER)	Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek-pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.	37,5 mg	37,5 mg (gyermek),   75 mg (serdülő)   szükség esetén dózis 1 hét múlva emelhető	75–225 mg	Dózisfüggő diasztolés RR emelkedés és/vagy pulzusszám-emelkedés előfordulhat.   Súlyvesztés.   A CYP 2D6 és 3A4-en keresztül metabolizálódik.   QT szakasz megnyúlás.
Duloxetine	Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek-pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.	30 mg	30 mg kezdő dózis   14 nap után emelhető szükség esetén	30–60 mg   30 mg-onként emelhető minden 2–4 hétben, maximum 120 mg/napig	A CYP1A2 erős inhibitorokkal (pl. Fluvoxamin) vagy induktorokkal (pl. Karbamazepin, rifampin) történő alkalmazást általában kerülni kell.   Erős CYP2D6 inhibitorok megemelhetik a duloxetine-koncentrációt.
Triciklikus antidepresszáns (TCA) és Tetraciklikus antidepresszáns (Te-CA)
Imipramine	Enurézis nocturna dg: 6 éves kor felett adható.   Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek- pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.	10–25 mg	A 25 mg-os napi adag 7 nap után emelhető, ha szükséges.   2 részletben javasolt adni.	6-8 év: napi 25 mg   9-12 év: napi 25-50 mg   12 év: napi 50-75 mg   Gyermekek napi adagja a 2,5 mg/ttkg-ot nem haladhatja meg!	Clomipramine és imipramine: kardiovaszkuláris ellenőrzés, EKG javasolt a terápia kezdete előtt.   Antikolinerg mellékhatások.   Álmosság, ingerlékenység és hányás előfordulhat.   A CYP 1A2, 2C19 és 3A4-en keresztül metabolizálódik.
Clomipramine	Obszesszív-kompulzív zavar dg-ben adható gyermek és serdülőkorban.   Enurézis nocturna dg: 5 éves kortól adható.   Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek-pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.	25 mg	A 25 mg-os napi adag 7 nap után emelhető.   2 részletben, étkezés közben.	Enurézisben a kezdő napi dózis: 5-8 év: 20-30 mg; 9-12 év: 25-50 mg; 12 évtől: 25-75 mg.   Kényszeres zavarokban a kezdő dózis naponta 25 mg, 3 mg/ttkg napi max. dózis vagy naponta 100–200 mg.
Benzodiazepinek
Clonazepam	Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek-pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.   A klonazepám biztonságosságát és hatásosságát pánik-betegségben szenvedő gyermekeknél nem vizsgálták.	0,25–0,5 mg	1–6 mg		Clonazepam és lorazepam:   álmosság, ingerlékenység, oppozíció előfordulhat.   Mentális és fizikai addikció is kialakulhat.
Lorazepam	A lorazepám alkalmazása nem ajánlott gyermek- és serdülőknek.   OGYÉI engedély nincs.	0,25–0,5 mg	0,25–8 mg
Antihisztamin
Hidroxizin	A hidroxizin javallatai: felnőttkori szorongás, pruritus.   Gyermekek, serdülők: Pruritus tüneti kezelésére: 12 hónapos kortól: 1–2 mg/ttkg/nap, több részre elosztva. Műtéti előkészítésre.   Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermek-pszichiátriai kórképben OGYÉI engedély nincs.	napi adag 2 mg/ttkg	maximális napi adag 100 mg/nap		QT-intervallum-megnyúlás.   A hidroxizint az alkohol-dehidrogenáz és a CYP3A4/5 metabolizálja.

Létfontosságú hangsúlyozni, hogy a pszichoedukáció a szorongásos rendellenességek kezelésének lényeges eleme. A pszichoedukáció magában foglalja a tünetek, a kezelés, a kezelési stratégiák, a lehetséges mellékhatások, a kezelés időtartama stb. magyarázatát. Ezen kívül fontos annak ellenőrzése, hogy a beteg megfelelően használja-e a gyógyszert. A kezelés kezdetén gyakrabban (egy-kéthetente) érdemes beszélni a beteggel, vagy egy telefonos nyomonkövetés jó alternatívát jelenthet a kezelés megfelelő biztosítása érdekében.

Ajánlás 9
Enyhe szorongásos zavar esetén a pszichoterápia az első választandó módszer. Középsúlyos és súlyos esetekben a gyógyszeres terápiát és a pszichoterápiát együtt ajánlott alkalmazni. (A)

Az enyhébb tüneteknél a pszichoterápiával kezdjük a kezelést, amely önmagában is hatékony lehet. A választható terápiás forma lehet egyéni (KVT, játékterápia, relaxáció és szuggesztív terápiák, mindfulness alapú kognitív terápia (MBCT), mindfulness alapú stressz csökkentés (MBSR), csoportterápia (KVT, pszichodráma, önismereti), családterápia, vagy a szülő egyéni terápiájának indikálása, amennyiben a szülő is szorongásos zavarral küzd.

A pszichoterápia és a farmakoterápia kombinált alkalmazása indokolt lehet középsúlyos és súlyos szorongásos kórképeknél, komorbid betegség fennállása esetén, illetve, ha pszichoterápiával csak részleges javulást értünk el, végül, ha úgy látjuk, hogy a kombinált kezelés jobb kimenetelt eredményezne.

A kombinált terápiával kapcsolatban kevés kontrollált vizsgálat történt. Súlyos szorongással és depresszióval járó serdülőknél kettős-vak vizsgálat során az imipramin + KVT hatékonyabb volt, mint a placebo + KVT. Egy nagy létszámú, multicentrikus vizsgálatban (CAMS = Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study) 488 középsúlyos és súlyos generalizált szorongásos zavarral, szociális fóbiával vagy szeparációs szorongással diagnosztizált 7–17 éves fiatalt vontak be, akik háromféle terápiában részesülhettek: csak szertralint kaptak, csak KVT-t alkalmaztak vagy KVT-t és szertralint kombinálva. Tizenkét hétig tartó vizsgálat során mindegyik terápia eredményesebb volt a placebohoz viszonyítva (24%) azonban a kombinált terápia (81%) szignifikánsan hatékonyabb volt a KVT-nál (60%) és a gyógyszeres terápiánál (55%) egyaránt. A 24 és 36 hetes követésnél is megmaradtak a pozitív eredmények, és hat év után mindhárom csoportban kb. 50%-uk remisszióban maradt. Ugyanakkor elég sokan visszaestek, és ez felhívja a figyelmet a hosszabb távú gondozás jelentőségére.

Compton és munkatársai szorongó serdülőkkel végzett multimodalis vizsgálatának eredménye szerint a kombinált (egyéni KVT és szertralin) kezelés hatékonyabbnak bizonyult minden résztvevő esetében, mint a monoterápiák (szertralin, az egyéni KVT és a placebo). A kombinált KVT a szeparációs szorongásos zavarban szenvedőknél volt a legeredményesebb. A monoterápiák vizsgálata során azt találták, hogy a generalizált szorongásban szenvedőknél a KVT hatékonyabb volt, mint önmagában a farmakoterápia, a szociális fóbiában szenvedőknél viszont pont fordítva, a szertralin segített többet, de a szerzők szerint ez nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy szociális fóbiásoknál a KVT csoportban történő alkalmazása hatékonyabb lehetett volna.

Ajánlás 10
Multimodális terápiás megközelítés javasolt a kezelés során a legjobb terápiás kimenetel érdekében. (B)

Multimodális terápiás megközelítés magába foglal minden olyan intervenciót, amely segít a beteg gyógyulásában. Ebbe beletartozik a pszichoedukáció, a konzultáció a gyermek környezetében lévő gondozókkal, a szülők és a tanárok bevonása a terápiába, többféle pszichoterápiás módszer (KVT, szupportív terápia, pszichodinamikus terápia, relaxáció, MBCT, MBSR, egyéni és/vagy csoportterápia) kombinált alkalmazása és a farmakoterápia egyaránt.

Az evidence based vizsgálatok igazolták, hogy a KVT rövid távon és hosszú távon is hatékony terápiás módszer, de nem minden gyereknél lehet elérni teljes gyógyulást. Kb. 20–50%-nál marad fenn szorongásos tünet a kezelés végén is, és ezért fontos a kezelési tervben a multimodális megközelítés.

A szorongásos zavar kialakulásában és fenntartásában szerepe lehet a szülői szorongásnak, a túlóvó nevelési attitűdnek és a bizonytalan kötődésnek. Az intervenciók célja a szülő-gyermek kapcsolat javítása, a családi problémák megoldása, a szülői szorongás csökkentése. Kisebbeknél a szülőknek is megtanított relaxáció, illetve koterapeutaként való bevonásuk a kezelésbe növelheti a gyógyulási esélyeket.

A szupportív, támogató pszichoterápiás intervenciót – megfelelő empátiás készséggel rendelkező – háziorvos biztosíthatja a betegei részére. A speciális pszichoterápiás módszerek – pl. relaxációs terápia (autogéntréning, hipnózis), KVT, családterápia, pszichodinamikus terápiák – alkalmazása már képzett szakemberek (pszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták) feladata.

Gyermekeknél és serdülőknél elsődlegesen ambuláns kezelés javasolt, kórházi kezelésre nagyfokú szenvedésnyomás, magas szintű a funkcióromlás, öngyilkossági kockázat vagy ambuláns kezelésre nem reagáló esetekben kerül sor.

Ajánlás 11
A szorongásos zavarokkal társult (komorbid) betegségek kezelése szükséges. (B)

A szorongásos zavarok gyakran társulnak depresszióval, ADHD-val, kóros szerhasználattal, amelyek súlyosbítják az állapotot, és korlátozzák a beavatkozási lehetőségeket (pl. pszichoterápia alkalmazása). A komorbid állapotok pontos diagnózisa és korai kezelésbe vétele döntő a prognózis szempontjából. A diagnózis felállítását nehezíthetik azok a tünetek, melyek több pszichiátriai  betegségben is jelen vannak, mint például a koncentrációzavar (ADHD, depresszió, szorongás, szerhasználat tünete lehet). Amennyiben farmakoterápia szükségessé válik, a komorbid betegséget is javasolt figyelembe venni a gyógyszer kiválasztásakor. Komorbid major depresszív zavar jelenléte az életkorral gyakoribbá válik, a szorongásos zavar tüneteit súlyosbítja és jelentősebb funkcionális károsodást okoz. Ebben az esetben az MDD kezelése elsődleges (pszichoterápiával és/vagy SSRI kezeléssel), mely a szorongásos tünetek csökkenését is eredményezheti. Figyelemzavar és hiperaktivitás (ADHD) és szorongásos zavar együttes jelenlétekor javasolt elsőként az ADHD kombinált gyógyszeres és viselkedésterápiára a szülőket is bevonni. Serdülők esetében a szerhasználat (főleg alkohol) másodlagosan alakulhat ki a kezeletlen szorongásos zavarok mellett. Ebben az esetben az alkohol abúzus/dependencia kezelése mellett alkalmazott KVT csökkenti a szorongásos tüneteket. A szorongás esetében alkalmazható alternatív coping stratégiák kialakítása és megtanulása segíti az alkoholfogyasztás csökkentését is.

Ajánlás 12
Javasolt a magas rizikóval rendelkező fiatalok szűrése és szükség esetén prevenciós beavatkozás. A relapszus megelőzése érdekében javasolt stratégiák kidolgozása, átbeszélése a gyermekkel és a szülővel, melyeknek célja, hogy a fiatal a tünetek megjelenésekor minél gyorsabban megfelelő kezelést kapjon. (B)

A szorongásos zavarok gyakran fordulnak elő gyermekkorban és serdülőkorban, és hátrányosan befolyásolják a társadalmi és családi kapcsolatokat, valamint az iskolai teljesítményt. A szorongásos zavarokkal küzdő gyermekeknél és serdülőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő az öngyilkossági gondolat vagy az öngyilkossági kísérlet, mint az egészségeseknél.

Korai felmérés és beavatkozás megfontolandó a gyermekkori szorongásos zavarok kezelésére és megelőzésére. Idősebb korban a tünetek súlyossága fokozódik, a szülői pszichopatológia, a családi működés nehézségei a rosszabb kezelési eredmények prediktorai. A korai beavatkozás és a megelőzés proaktív módszert kínál a szorongásos tünetek enyhítésére. Ezek a tapasztalatokon alapuló kockázati tényezőket célozzák meg, amelyek alkalmasak a bizonyítékok által támogatott beavatkozásra. A korai beavatkozás és a gyermekkori szorongásos rendellenességek megelőzésének lehetőségei: közösségek szűrése, korai felmérés, korai beavatkozás a közösségi környezetben, média alapú és közösségi alapú pszichoedukáció, osztálytermi alapú programok, szülői készségfejlesztő programok, valamint a szülői szorongásos rendellenességek szűrése és kezelése. A közösségek szűrésével (óvodákban, iskolákban) és a korai felméréssel ki tudjuk szűrni a magas rizikójú fiatalokat, rövid önkitöltős tesztvizsgálatokkal, és/vagy a tanár észrevétele alapján. Az iskolai és más közösségi környezetben alkalmazott csoportos beavatkozások KVT-vel hatékony korai kezelést biztosítanak azoknak a gyermekeknek, akiknek enyhe vagy közepesen súlyos szorongásos tünetei vannak és hosszú távú funkciójavulást eredményeznek. Szülői készségfejlesztő tréningprogramok során a szülőknek megtanítják a szorongás menedzselését. Az egészséges szülő-gyermek kapcsolat csökkentheti a szorongásos megbetegedések kialakulását a magas rizikójú fiatal gyermekeknél. Magyarországon szűrővizsgálatra használatos teszt a Spielberger-Gy állapot és vonás kérdőív. A Coping Cat KVT csoportosan használható közösségekben is, nemcsak terápiás, hanem preventív célzattal is.

Az iskolai környezet olyan hely, ahol a serdülők életük nagy részét töltik, és az iskolai tantervnek magába kellene foglalnia a mentális egészség hatékony tanulását. Az ilyen pszichoedukáció különösen fontos az öngyilkossági gondolatok gyakorisága miatt. A „Thiswayup” Iskolai depresszió és szorongás tanfolyamok bizonyították a hasznosságukat. Az ausztráliai oktatási szolgáltatások keretében online tanárvezérelt programot használtak.

Számos vizsgálat igazolta a szorongáskezelési programok hatékonyságát iskolai populációkban. Ezek a programok hasonlóak a terápiás programokhoz, beleértve az edukációt, a relaxációt, a kognitív átalakítást és az in vivo expozíciót; gyakran tartalmaznak további készségeket, például kommunikáció és problémamegoldó készségfejlesztést. Az eredmények leginkább a szorongás csökkenését mutatták, általában alacsony hatékonysággal. A szelektív szorongási programok olyan gyermekekre vonatkoznak, akik mérsékelt vagy több szorongásos tünetet mutatnak, de nem feltétlenül felelnek meg a rendellenesség diagnosztikus kritériumainak. Ezek a gyermekek nagyobb kockázatot jelentenek a rendellenességek jövőbeli kialakulása szempontjából, és ezért a szorongáskezelési képességek oktatása egyértelmű módszert kínál a megelőzésre. A beavatkozások többsége iskolai populációban történik. Többféle módszerrel lehet kiválasztani a jelentős szorongással küzdő gyermekeket, a leggyakrabban a fiatalok önjellemzését és a tanári beszámolót használták. Egyes kutatások folyamatos javulást mutattak be a beavatkozás után két évig.

Néhány tanulmány elkezdte vizsgálni az olyan programokat, amelyek a magas kockázati tényezőjű gyermekekre irányulnak. A gyermekeket leggyakrabban a temperamentum-gátlás magas szintje alapján és a szülői szorongás alapján választották ki. Az egyetlen hosszabb távú tanulmányban a Cool Kids program módosított változatát feljesztették ki, ez a Cool Little Kids. A program célja a gátolt óvodás korú gyermekek szüleinek szól és 6 csoportos foglalkozást tartalmaz. A program a szülői túlóvás csökkentésére és a gyermekek in vivo expozíciójára irányul. A 7. életévüket megelőzően azok a gyermekek, akiknek a szülői a programban részt vettek, szignifikánsan alacsonyabb szorongásos tüneteket és kevesebb szorongásos diagnózist mutattak, mint azok a gyermekek, akiknek a szülei nem részesültek képzésben.

 

(1. részlet)

(3. részlet)

(4. részlet)

(5. részlet)

Forrás: Emberi Erőforrások Minisztériuma: Egészségügyi szakmai irányelv - Gyermekkori szorongásos zavarok