Sertadepi

Alkalmazási előírás (1. rész)

(lényegre koncentrálva)

[2. rész]

 

1. A GYÓGYSZER NEVE

 
Sertadepi 50 mg filmtabletta 
 

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

 
50 mg szertralint tartalmaz filmtablettánként (55,9 mg szertralin-hidroklorid formájában).
 
Ismert hatású segédanyag:
79,65 mg laktóz‑monohidrátot tartalmaz filmtablettánként.
 
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
 
 

3. GYÓGYSZERFORMA

 
Filmtabletta.
 
Fehér, ovális alakú, domború felületű, 10x5 mm méretű, filmbevonatú tabletta, egyik oldalán bemetszéssel, másik oldalán „L” jelöléssel ellátva. A tabletta egyenlő adagokra osztható.
 
 

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

 

4.1 Terápiás javallatok

 
A szertralin az alábbi megbetegedések kezelésére javallt:

4.2 Adagolás és alkalmazás

 
Adagolás
 
Kezdő adagolás
 
Depresszió és kényszerbetegség:
A szertralin‑kezelést napi 50 mg‑mal kell kezdeni.
 
Pánikbetegség, poszttraumás stressz zavar (PTDS) és szociális szorongásos zavar:
A kezelést napi 25 mg‑mal kell kezdeni. Egy hét után a dózist napi egyszeri 50 mg‑ra kell emelni. Ez az adagolási mód kimutatottan csökkenti a pánikbetegségre jellemző, a kezelés kezdetén fellépő mellékhatások előfordulási gyakoriságát.
 
Dózisbeállítás
 
Depresszió, OCD, pánikbetegség, szociális szorongásos zavar és PTSD:
Az 50 mg-os dózisra nem reagáló betegeknél előnyös lehet a dózis emelése. A dózist 50 mg‑onként lehet növelni legalább 1 hetes intervallumonként, maximum 200 mg/nap adagig. A szertralin 24 órás eliminációs felezési ideje miatt a dózist heti egy alkalomnál gyakrabban nem szabad módosítani.
 
A terápiás hatás kialakulása már 7 napon belül észlelhető. Rendszerint azonban hosszabb időre van szükség a terápiás hatás kialakulásáig, különösen kényszerbetegségben.
 
Fenntartó kezelés
 
Hosszú távú kezelés során az adagokat a legkisebb hatásos szinten kell tartani, a terápiás választól függő további módosításokkal.
 
Depresszió:
A hosszabb ideig tartó kezelés a major depressziós epizódok (MDE) kiújulásának megelőzésére is alkalmas lehet. Az esetek többségében erre a célra az aktuális epizód kezelésére alkalmazott dózis javasolt. Depresszióban szenvedő betegeket elegendő ideig, legalább 6 hónapig kell kezelni a tünetmentesség biztosítása érdekében.
 
Pánikbetegség és kényszerbetegség:
Pánikbetegségben és kényszerbetegségben a folyamatos kezelést rendszeresen felül kell vizsgálni, mivel ezen betegségeknél a relapszus prevencióját nem mutatták ki.
 
Idősek
Időseknél a szertralint elővigyázatossággal kell adagolni, a hyponatraemia fokozott kockázata miatt (lásd 4.4 pont).
 
Májkárosodás
A szertralin alkalmazása májbetegségben szenvedő betegeknél elővigyázatosságot igényel. Májkárosodásban alacsonyabb dózist vagy ritkább adagolást kell alkalmazni (lásd 4.4 pont). Mivel klinikai adat nem áll rendelkezésre, súlyos májkárosodás esetén a szertralin nem adható (lásd 4.4 pont).
 
Vesekárosodás
Nincs szükség a szertralin dózisának módosítására vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.4 pont).
 
Gyermekek és serdülők
Kényszerbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők:
A kívánt válasz elmaradása esetén a dózis szükség szerint néhány hetes időszak alatt 50 mg‑mal növelhető. A maximális adag napi 200 mg. A gyermekek felnőttekéhez képest általában alacsonyabb testtömegét figyelembe kell venni a dózis 50 mg fölé való emelésekor. A dózis egy hétnél rövidebb intervallumon belül nem módosítható.

A szertralint major depresszióban szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél nem találták hatásosnak.

Nem áll rendelkezésre adat 6 évesnél fiatalabb gyermekekre vonatkozóan (lásd még a 4.4 pont).
 
Az alkalmazás módja
 
A szertralint naponta egyszer, reggel vagy este kell bevenni. A filmtabletta étkezés közben vagy attól függetlenül is bevehető.
 
A szertralin leállításakor jelentkező megvonási tünetek
A kezelés hirtelen megszakítását kerülni kell. A szertralin‑kezelés abbahagyásakor a dózist fokozatosan, legalább 1‑2 hetes időszak alatt kell csökkenteni, hogy a megvonási reakciók kockázatát mérsékeljük (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ha a dóziscsökkentést követően vagy a terápia megszakításakor nem tolerálható tünetek jelentkeznek, fontolóra kell venni a korábban előírt adag visszaállítását. Ezt követően a kezelőorvos folytathatja a dózis leépítését, de még nagyobb fokozatossággal.
 

4.3 Ellenjavallatok

   

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

 
Szerotonin szindróma (SS) vagy neuroleptikus malignus szindróma (NMS)
SSRI‑kkel, köztük a szertralinnal történő kezelés során potenciálisan életet veszélyeztető szindrómák, mint a szerotonin szindróma (SS) vagy neuroleptikus malignus szindróma (NMS) kialakulását jelentették. Az SSRI‑k és egyéb szerotonerg gyógyszerek (beleértve egyéb szerotonerg antidepresszánsokat, amfetaminokat, triptánokat is), szerotonin metabolizmust gátló gyógyszerek (beleértve a MAO‑gátlókat is, pl. metilénkéket), antipszichotikumok, egyéb dopamin antagonisták és opioidokkal együttes alkalmazása fokozza az SS vagy a NMS kialakulásának kockázatát.

A betegeket szorosan monitorozni kell az SS vagy NMS jeleinek és tüneteinek kialakulása tekintetében (lásd 4.3 pont).
 
Átállítás szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókról (SSRI), antidepresszánsokról vagy kényszerbetegségben alkalmazott szerekről
Korlátozott mértékben állnak rendelkezésre ellenőrzött tapasztalatok az SSRI‑kről, antidepresszánsokról vagy kényszerbetegségben alkalmazott gyógyszerekről szertralinra való átállítást, ill. annak optimális időzítését illetően. Gondos és körültekintő orvosi mérlegelés szükséges, különösen a hosszú hatású szerek, mint például fluoxetin alkalmazása esetében.
 
Egyéb szerotonerg gyógyszerek, pl. triptofán, fenfluramin, és 5‑HT‑agonisták.
A lehetséges farmakodinámiás interakció veszélye miatt a szertralin óvatosan adható együtt, illetve együttadása kerülendő az olyan gyógyszerekkel, amelyek fokozzák a szerotonerg neurotranszmisszió hatásait, mint például az amfetaminok, triptofán, a fenfluramin, az 5‑HT‑agonisták vagy a gyógynövény orbáncfű (Hypericum perforatum).
 
QTc-megnyúlás/Torsades de Pointes (TdP)
A forgalomba hozatalt követően a szertralin alkalmazásával kapcsolatban QTc-megnyúlás és TdP eseteiről számoltak be. Az esetek leginkább olyan betegeknél jelentkeztek, akiknél a QTc-megnyúlás/TdP más kockázati tényezői is fennálltak. A QTc-megnyúlásra kifejtett hatást egy egészséges önkéntesekkel végzett alapos QTc-vizsgálatban igazolták, amelyben az expozíció és a válasz között statisztikailag szignifikáns összefüggés állt fenn. Ezért a szertralint elővigyázatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a QTc-megnyúlás további kockázati tényezői is jelen vannak, például szívbetegség, hypokalaemia vagy hypomagnesaemia, a QTc-megnyúlás családi kórelőzménye, bradycardia és a QTc-intervallumot megnyújtó gyógyszerek egyidejű alkalmazása (lásd 4.5 és 5.1 pont).
 
Mánia vagy hipománia aktiválódása
Mánia/hipománia megjelenéséről számoltak be antidepresszánsokkal, ill. kényszerbetegségben alkalmazott gyógyszerekkel, köztük szertralinnal kezelt betegek kis hányadánál.

A szertralin ezért kellő óvatossággal alkalmazható olyan betegeknél, akik anamnézisében mánia/hipománia szerepel. Ilyen esetben szoros orvosi felügyelet szükséges. A szertralin adagolását minden olyan betegnél meg kell szakítani, aki mániás fázisba kerül.
 
Skizofrénia
Skizofréniás betegeknél a pszichotikus tünetek súlyosbodhatnak.
 
Görcsrohamok
Szertralin-kezelés során görcsrohamok jelentkezhetnek; instabil epilepsziában szenvedő betegeknél kerülni kell a szertralin alkalmazását és a kellően stabil állapotú betegeket szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Rohamok jelentkezése setén a kezelést meg kell szakítani.
 
Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot rosszabbodása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt vagy még később sem történik javulás, a betegeket az állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.

Más, olyan pszichiátriai állapotokban is jelentkezhet az öngyilkossággal kapcsolatos események fokozott kockázata, melyek kezelésére a szertralin szintén rendelhető. Ezen állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetében ezért ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, fokozott kockázatnak vannak kitéve az öngyilkossági gondolatok és kísérletek előfordulását illetően, ezért a kezelés során gondos megfigyelést igényelnek. Pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok meta‑analízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb, antidepresszánst szedő betegeknél nagyobb az öngyilkos magatartás kockázata, mint a placebót szedők esetében.

A betegeket, különösen a magas kockázatú csoportba tartozókat, a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegek (és gondviselőik) figyelmét fel kell hívni arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások esetleges megjelenését, és ha valamelyik tünetet észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.
 
Szexuális zavar
A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI‑k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg.
 
Gyermekek és serdülők
A szertralin nem alkalmazható 18 év alatti gyermekek és serdülők kezelésére, kivéve a kényszerbetegségben szenvedő 6‑17 éves betegeket. Klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossággal kapcsolatos eseményeket (öngyilkossági kísérlet, öngyilkossági gondolatok), ill. ellenséges magatartást (túlnyomórészt agressziót, ellenkezést, dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha azonban klinikai indokok alapján a kezelés mellett döntenek, akkor a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani ezek megjelenése tekintetében, különösen a kezelés korai szakaszában. A 6 és 16 év közötti gyermekek és serdülők kognitív, érzelmi, fizikai és pubertáskori érésére gyakorolt hosszú távú biztonságosságot egy hosszú távú, 3 évig tartó megfigyeléses vizsgálatban értékelték (lásd az 5.1 pontot). Néhány esetben a forgalomba hozatalt követően a növekedés visszamaradásáról és a pubertás késéséről számoltak be. A klinikai jelentőség és az ok-okozati összefüggés még nem tisztázott (a vonatkozó preklinikai biztonságossági adatokért lásd az 5.3 pontot). A kezelőorvosnak ellenőriznie kell ezek tekintetében is a hosszú távú kezelésben részesülő gyermekgyógyászati betegeket a növekedésre és fejlődésre vonatkozóan.
 
Rendellenes vérzés/haemorrhagia
Az SSRI szerek alkalmazásával kapcsolatban beszámoltak vérzéses rendellenességekről, köztük bőrvérzésről (ecchymosis és purpura), valamint egyéb haemorrhagiás eseményekről, például gastrointestinalis vagy gynaecologiai vérzésről, köztük halálos kimenetelű vérzésekről is. Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Óvatosság javasolt SSRI‑t szedő betegeknél, különösen, ha egyidejűleg thrombocyta‑funkciót befolyásoló gyógyszereket (pl. antikoagulánsok, atípusos antipszichotikumok, fenotiazinok, triciklikus antidepresszánsok, acetilszalicilsav, nem szteroid gyulladásgátlók [NSAID‑ok]) is kapnak, valamint olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében vérzéses betegség szerepel (lásd 4.5 pont).
 
Hyponatraemia
SSRI‑ vagy SNRI‑, köztük a szertralin‑kezelés eredményeképp hyponatraemia jelentkezhet. Sok esetben a hyponatraemia a fokozott antidiuretikus hormon szekréciós szindróma (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) következményeként alakul ki. Beszámoltak 110 mmol/l szérum nátriumszinttel járó esetekről. Az idős betegek fokozottan veszélyeztetettek lehetnek az SSRI‑ és SNRI‑vel járó hyponatraemia kialakulásának szempontjából. Szintén magasabb kockázatúak a diuretikumokat szedő vagy volumenhiányban szenvedő betegek (lásd „Alkalmazás időseknél”). Tüneti hyponatraemia esetén megfontolandó a szertralin‑kezelés megszakítása és megfelelő orvosi intézkedéseket kell alkalmazni. Hyponatraemia jele lehet pl. a fejfájás, koncentrálási nehézség, memóriakárosodás, zavartság, gyengeség és járási bizonytalanság, ami esésekhez vezethet. Súlyosabb és/vagy akut esetben jelentkezhet hallucináció, syncope, görcsroham, kóma, légzésleállás és halál.
 
A szertralin‑kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek
A kezelés abbahagyásakor a megvonási tünetek gyakoriak, különösen, ha az hirtelen történik (lásd 4.8 pont). Klinikai vizsgálatokban a szertralinnal kezelt betegeknél jelentett megvonási reakciók előfordulási gyakorisága a szertralin szedését abbahagyóknál 23% volt, összehasonlítva a szertralin‑kezelésben továbbra is részesülő betegek 12%‑ával.

A megvonási tünetek jelentkezésének kockázata több tényezőtől függhet, pl. a kezelés időtartamától, az alkalmazott dózistól, valamint a dóziscsökkentés mértékétől. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a szédülés, érzészavarok (pl. paraesthesia), alvászavarok (álmatlanság vagy túl élénk álmok), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, fejfájás. Általában ezek a tünetek enyhék illetve közepesen súlyosak, azonban néhány beteg esetében az intenzitást tekintve súlyosak is lehetnek. A tünetek rendszerint a kezelés megszakítását követő néhány napon belül jelennek meg, de beszámoltak olyan esetekről is, mikor ezek a tünetek egy adagot véletlenül kihagyó betegeknél jelentkeztek. A tünetek általában 2 héten belül maguktól megszűnnek, egyes betegeknél azonban hosszabb ideig fennállhatnak (2‑3 hónapig vagy tovább). A szertralin‑kezelést ezért fokozatosan ajánlott megszüntetni, az adag néhány hét vagy hónap alatt történő csökkentésével, a beteg szükségleteinek megfelelően (lásd 4.2 pont).
 
Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság
A szertralin alkalmazása összefüggésbe hozható akathisia (pszichomotoros nyugtalanság) kialakulásával, amit szubjektíve kellemetlen vagy lehangoló nyugtalanság és mozgáskényszer jellemez: a beteg képtelen egy helyben ülni vagy állni. Ez az állapot legnagyobb valószínűséggel a kezelés első néhány hetében jelentkezhet. Ilyenkor a dózis növelése káros lehet.
 
Májkárosodás
A szertralin nagymértékben a májban metabolizálódik. Egy ismételt adagokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatban enyhe fokú, stabil cirrhosisos betegeknél meghosszabbodott eliminációs felezési időt és körülbelül háromszorosára nőtt AUC‑ és C_max‑értéket mutattak ki az egészségesekhez képest. A két csoport között nem figyeltek meg jelentős különbséget a plazmafehérjékhez való kötődésben. Májbetegségben a szertralint megfelelő körültekintéssel kell alkalmazni. Megfontolandó alacsonyabb dózisok adása vagy a ritkább adagolás. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a szertralin nem alkalmazható (lásd 4.2 pont).
 
Vesekárosodás
A szertralin nagymértékben metabolizálódik, a változatlan formájú gyógyszer vizelettel történő kiválasztása az elimináció elhanyagolható módja. Enyhe és közepesen súlyos vesekárosodásban (30‑60 ml/perc kreatinin‑clearence), illetve közepesen súlyos és súlyos fokú vesekárosodásban (10‑ 29 ml/perc kreatinin‑clearence) szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálatokban az ismételt adagok farmakokinetikai paraméterei (AUC_0‑24 vagy C_max) nem különböztek szignifikánsan a kontrollokétól. A szertralin adagolását nem kell módosítani a vesekárosodás súlyossági foka alapján.
 
Alkalmazás időseknél
Több mint 700, idős (65 év feletti) beteg vett részt klinikai vizsgálatokban. Idős korban a mellékhatások jellege és előfordulási gyakorisága hasonló volt a fiatalabb betegekéhez.

Az SSRI‑ vagy SNRI‑, köztük a szertralin‑kezelés során azonban előfordulhat a kezeléssel összefüggésbe hozható, klinikailag jelentős hyponatraemia, mely mellékhatás tekintetében az idős betegek különösen veszélyeztetettek (lásd 4.4 pont „Hyponatraemia”).
 
Diabetes
Diabeteses betegeknél egy SSRI‑vel történő kezelés megváltoztathatja a szénhidrát anyagcserét. Szükségessé válhat az inzulin és/vagy per os szedett antidiabetikumok adagolásának módosítása.
 
Elektrosokk‑ kezelés
Nem állnak rendelkezésre az elektrosokk‑kezelés és a szertralin kombinált alkalmazásának kockázatait vagy előnyeit értékelő vizsgálatok.
 
Grépfrútlé
A szertralin alkalmazása grépfrútlével nem javasolt (lásd 4.5 pont).
 
A vizeletvizsgálatokat befolyásoló kölcsönhatások
Szertralint alkalmazó betegeknél álpozitív eredményekről számoltak be az imunoassay módszerrel végzett benzodiazepin‑kimutatás során. Ez akkor következhet be, ha a szűrővizsgálat nem eléggé specifikus. Álpozitív teszteredmények a szertralin‑kezelés befejezése utáni néhány napban is várhatók. Az eredményeket megerősítő további vizsgálatok (mint pl. gázkromatográfia/tömegspektrometria) elkülönítik a szertralint a benzodiazepinektől.
 
Zárt zugú glaucoma
Az SSRI‑k, köztük a szertralin, hatással lehet a pupilla méretére, ami mydriasishoz vezet. Ez a midriatikus hatás potenciálisan szűkíti a szemzugot, így megnövekedett szembelnyomást és zárt zugú glaucomát eredményez, különösen az erre hajlamos betegeknél. A szertralint ezért óvatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akik kórtörténetében zárt zugú glaucoma szerepel.
 
Segédanyagok
Laktóz:
Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium:
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.
 

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

 
Ellenjavallt
 
Monoamino‑oxidáz(MAO)‑gátlók

Irreverzíbilis  MAO‑gátlók (pl. szelegilin):
A szertralin nem alkalmazható egyidejűleg irreverzíbilis MAO‑gátlókkal, például a szelegininnel. A szertralin‑kezelés nem kezdhető el az irreverzíbilis MAO‑gátló kezelés befejezését követően legalább 14 napig. A szertralin alkalmazását az irreverzíbilis MAO‑gátlókkal történő kezelés megkezdése előtt legalább 7 nappal abba kell hagyni (lásd 4.3 pont).
 
Reverzíbilis, szelektív MAO‑A‑gátlók (pl. moklobemid):
A szerotonin‑szindróma kockázata miatt a szertralin nem adható egyidejűleg reverzíbilis és szelektív MAO‑gátlókkal, mint például a moklobemiddel. Reverzíbilis MAOI‑kezelést követően 14 napnál rövidebb kiürülési periódus alkalmazható a szertralin‑kezelés megkezdése előtt. Javasolt a szertralin elhagyása legalább 7 nappal a reverzíbilis MAOI‑kezelés megkezdése előtt (lásd 4.3 pont).
 
Reverzíbilis, nem szelektív MAO‑gátlók (linezolid):
Az antibiotikum linezolid egy gyenge, nem szelektív MAO‑gátló, mely nem alkalmazható egyidejűleg szertralinnal kezelt betegeknél (lásd 4.3 pont).
 
Súlyos mellékhatásokról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél nemrég állították le a MAOI‑t (pl. metilénkéket) és szertralinra állították be őket, vagy a MAOI‑kezelés megkezdése előtt nem sokkal hagyták abba a szertralin‑kezelést. Ezen mellékhatások közé tartoznak a tremor, myoclonus, diaphoresis, hányinger, hányás, kipirulás, szédülés és hyperthermia a neuroleptikus malignus szindrómára hasonlító jellemzőkkel, görcsrohamok, halál.
 
Pimozid
Egyszeri, alacsony dózisú (2 mg) pimozid egyidejű adagolásával végzett vizsgálatban a pimozidszint kb. 35%‑os emelkedése volt kimutatható. A megnövekedett szérumszintek nem társultak EKG‑változással. Mivel a kölcsönhatás mechanizmusa nem ismert, a pimozid szűk terápiás indexe miatt a szertralin és a pimozid egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont).
 
Egyidejű alkalmazása szertralinnal nem javasolt
 
Központi idegrendszeri depresszánsok és alkohol
Napi 200 mg szertralin egyidejű alkalmazása egészséges egyéneknél nem fokozta az alkohol, a karbamazepin, a haloperidol vagy a fenitoin kognitív, illetve pszichomotoros teljesítményére gyakorolt hatását, mindazonáltal a szertralin és az alkohol egyidejű alkalmazása nem ajánlott.
 
Egyéb szerotonerg szerek
Lásd 4.4 pont.
 
Ugyancsak óvatosság javasolt az opioidok [pl. fentanil (általános érzéstelenítésben vagy krónikus fájdalom kezelésében történő alkalmazása során)], egyéb szerotonerg gyógyszerek (beleértve egyéb szerotonerg antidepresszánsokat, amfetaminokat, triptánokat).
 
Különleges figyelmeztetések
 
QT-szakasz megnyúlását okozó gyógyszerek
A QTc-szakasz megnyúlását okozó gyógyszerekkel (pl. néhány antipszichotikum és antibiotikum) való egyidejű alkalmazás esetén megemelkedhet a QTc-megnyúlás és/vagy a kamrai arrhythmiák (pl. TdP) kialakulásának kockázata (lásd 4.4 és 5.1 pont).
 
Lítium
Egy egészséges önkéntesekkel végzett, placebokontrollos vizsgálatban a szertralin és a lítium együttes adagolása nem változtatta meg jelentősen a lítium farmakokinetikáját, de a tremor fokozódását eredményezte a placebóhoz képest, ami esetleges farmakodinámiás kölcsönhatásra utal. Szertralin és lítium egyidejű alkalmazásakor a beteget megfelelően monitorozni kell.
 
Fenitoin
Egy egészséges önkéntesekkel végzett, placebokontrollos vizsgálat arra utal, hogy a krónikusan alkalmazott napi 200 mg szertralin nem okoz klinikailag jelentős gátlást a fenitoin metabolizmusában.
Mindazonáltal, mivel néhány esetismertetésben felmerült a szertralint alkalmazó betegeknél a magas fenitoin-expozíció, ajánlott a fenitoin plazmaszintjének monitorozása a szertralin‑kezelés megkezdése után, a fenitoin dózisának megfelelő módosításával. Továbbá a fenitoin – amely egy ismert CYP3A4 induktor – egyidejű adása csökkent szertralinplazmaszintet eredményezhet.
 
Metamizol
A szertralinnak a metamizollal – amely metabolizáló enzimek, köztük a CYP2B6 és a CYP3A4 induktora – történő egyidejű alkalmazása a szertralin plazmakoncentrációjának csökkenését okozhatja, ami a klinikai hatékonyság esetleges csökkenésével járhat. Ezért a metamizol és a szertralin egyidejű alkalmazásakor óvatosság javasolt; a klinikai választ és/vagy a gyógyszer szintjét adott esetben figyelemmel kell kísérni.
 
Triptánok
A forgalomba hozatalt követően ritkán beszámoltak gyenge, hyperreflexiás, inkoordinációs zavarban szenvedő, zavart, szorongó és izgatott betegekről a szumatriptán és a szertralin egyidejű alkalmazását követően. A szerotonin‑szindróma tünetei megjelenhetnek az ugyanebbe a csoportba (triptánok) tartozó egyéb gyógyszerekhez kapcsolódóan is. Ha a triptánok és szertralin egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, javasolt a beteg megfelelő megfigyelése (lásd 4.4 pont).
 
Warfarin
Napi 200 mg szertralin egyidejű alkalmazása warfarinnal a protrombinidő kis, de statisztikailag szignifikáns növekedését okozta, mely néhány ritka esetben az INR‑értéket befolyásolhatja. Ennek megfelelően a protrombinidőt gondosan monitorozni kell a szertralin‑kezelés elindításakor vagy leállításakor.
 
Egyéb gyógyszerkölcsönhatások, digoxin, atenolol, cimetidin
Cimetidinnel való egyidejű alkalmazás a szertralin clearence-ében jelentős csökkenést okozott. Ezen változások klinikai jelentősége nem ismert. Az atenolol béta‑adrenerg blokkoló képességére a szertralin nem volt hatással. Nem tapasztaltak kölcsönhatást napi 200 mg szertralin és a digoxin között sem.
 
A thrombocyta‑funkcióra ható gyógyszerek
A vérzés kockázata fokozódhat, ha SSRI‑ket, köztük a szertralint thrombocyta‑funkciókra ható gyógyszerekkel (pl. NSAID‑ok, acetilszalicilsav, tiklopidin) vagy egyéb olyan gyógyszerekkel alkalmazzák egyidejűleg, amelyek megnövelhetik a vérzés veszélyét (lásd 4.4 pont).
 
Neuromuszkuláris blokkolók
Az SSRI-k csökkenthetik a plazma kolinészteráz aktivitást, ami a mivakurium vagy egyéb neuromuszkuláris blokkolók neuromuszkuláris blokkoló hatástartamának meghosszabbodását eredményezi.
 
A citokróm P450 (CYP) enzim által metabolizált gyógyszerek
A szertralinnak enyhe‑közepes fokú CYP2D6‑inhibitor hatása lehet. Napi 50 mg szertralin tartós adagolása mellett az egyensúlyi dezipramin (a CYP2D6 izoenzim‑aktivitás markere) plazmaszint mérsékelt (átlagosan 23‑37%‑os) emelkedését igazolták. Klinikailag releváns kölcsönhatások fordulhatnak elő egyéb, szűk terápiás indexű CYP2D6‑szubsztrátokkal való együttadáskor, mint az 1C osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel (pl. propafenon, flekainid), triciklikus antidepresszánsokkal, típusos antipsychotikumokkal, főként magasabb szertralin adagok alkalmazása esetén.

A szertralinnak nincs klinikailag jelentős mértékű CYP3A4, CYP2C9 és CYP1A2 gátló hatása. Ezt a CYP3A4 szubsztrátokkal (endogén kortizol, karbamazepin, terfenadin, alprazolam), a CYP2C19 szubsztrát diazepammal és a CYP2C9 szubsztrát tolbutamiddal, glibenklamiddal és fenitoinnal végzett in vivo kölcsönhatás-vizsgálatok is megerősítették. In vitro vizsgálatok arra utalnak, hogy a szertralinnak csak kismértékben van, vagy nincs CYP1A2‑t gátló hatása.

Egy, 8, egészséges japán önkéntessel végzett keresztezett vizsgálatban napi 3 pohár grépfrútlé fogyasztása körülbelül 100%‑kal növelte a szertralin plazmaszintjét. Ezért a szertralin‑kezelés alatt kerülendő a grépfrútlé fogyasztása (lásd 4.4 pont).

A grépfrútlével létrejövő interakciós vizsgálat alapján nem zárható ki, hogy szertralin és potens CYP3A4‑gátlók, pl. proteázgátlók, ketokonazol, itrakonazol, pozakonazol, vorikonazol, klaritromycin, telithromicin és nefazodon egyidejű alkalmazása még nagyobb mértékben növeli a szertralin expozíciót. Ez a közepes CYP3A4‑gátlókra, pl. az aprepitantra, eritromicinre, flukonazolra, verapamilra és diltiazemre is vonatkozik. A szertralin‑kezelés alatt kerülendő a potens CYP3A4‑gátlók alkalmazása.
 
Nem zárható ki, hogy más CYP3A4 induktorok – például fenobarbitál, karbamazepin, közönséges orbáncfű, rifampicin – a szertralin plazmaszintjének csökkenését okozhatják.
 
A szertralin plazmaszintek a CYP2C19 enzimen lassan metabolizáló egyéneknél megközelítően 50%‑kal magasabbak voltak, mint a gyorsan metabolizáló egyéneknél (lásd 5.2 pont). Az erős CYP2C19‑enzim gátlókkal, pl. omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoxetin, fluvoxamin létrejövő interakció nem zárható ki.
 

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

 
Terhesség
Terhes nőkkel nem végeztek jól kontrollált vizsgálatokat. A jelentős mennyiségű rendelkezésre álló adat azonban nem tárt fel a szertralin által okozott, kongenitális malformációkra utaló bizonyítékot. Állatokon végzett vizsgálatok során a szertralin reprodukcióra gyakorolt hatását észlelték, valószínűleg a vegyület farmakodinámiás hatásának köszönhető anyai toxicitás és/vagy a foetusra gyakorolt direkt farmakodinámiás hatás következtében (lásd 5.3 pont).

A szertralin terhesség alatti alkalmazása során néhány szertralint kapó anya újszülöttjénél a megvonási reakciókhoz hasonló tünetekről számoltak be. Ezt a jelenséget más SSRI antidepresszánsnál is megfigyelték. A szertralin alkalmazása terhesség alatt nem javasolt, csak ha az anya klinikai állapotában a kezeléstől várható előny meghaladja a lehetséges kockázatot.
 
A megfigyeléses adatok a post partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a születést megelőző hónapban (lásd 4.4, 4.8 pont).
 
Az újszülöttet obszerválni kell, ha az anya a szertralint a terhesség későbbi stádiumaiban, főként, ha a harmadik trimeszterben is alkalmazza. A szertralinnak a terhesség későbbi stádiumaiban történő anyai alkalmazását követően az újszülöttnél az alábbi tünetek alakulhatnak ki: respiratorikus distressz, cyanosis, apnoe, görcsrohamok, testhőmérsékleti instabilitás, táplálási nehézség, hányás, hypoglycaemia, izom-hypertonia, izom-hypotonia, hyperreflexia, tremor, nagyfokú ingerlékenység, irritabilitás, lethargia, állandó sírás, somnolencia és alvászavar. Ezek a tünetek lehetnek akár a szerotonerg hatások, akár a megvonási tünetek következményei. Az esetek többségében a szövődmények azonnal vagy nem sokkal (<24 óra) a szülés után kialakulnak.

Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI‑k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonalis hypertensio (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1000 terhességből 1‑2 esetben fordul elő PPHN.
 
Szoptatás
A humán anyatej szertralin-szintjére vonatkozó publikált adatok azt mutatják, hogy a szertralin és metabolitja, az N‑dezmetil-szertralin kis mennyiségben kiválasztódik az anyatejbe. A csecsemők szérumában általában elhanyagolható vagy nem kimutatható szinteket találtak, egyetlen csecsemő kivételével, akinek a szérumszintje az anyai szint kb. 50%‑a volt (de a csecsemő egészségére gyakorolt észrevehető hatás nélkül). A mai napig nem jelentettek szertralint szedő nők által szoptatott csecsemőkre vonatkozó mellékhatást, de a kockázat nem zárható ki. A szertralin alkalmazása szoptató nők esetén nem javasolt, csak ha az orvos döntése szerint a várható előny meghaladja a kockázatot.
 
Termékenység
Állatkísérletekből származó adatok nem igazolták, hogy a szertralin hatással lenne a termékenységre (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI‑vel kapcsolatos humán esetbejelentés alapján az sperma minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. Humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg.
 

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

 
A klinikai‑farmakológiai vizsgálatok szerint a szertralinnak nincs hatása a pszichomotoros teljesítményre. Mint pszichotróp gyógyszer azonban ronthatja a potenciálisan veszélyes feladatok elvégzéséhez, mint pl. a gépjárművezetéshez vagy gépek kezeléséhez szükséges mentális vagy fizikai képességeket, a beteget ennek megfelelően figyelmeztetni kell.
 
 

[2. rész]

Forrás: ogyei.gov.hu