Floxet

Alkalmazási előírás (1. rész)

(lényegre koncentrálva)

[2. rész]

 

1. A GYÓGYSZER NEVE

Floxet 10 mg kemény kapszula
Floxet 20 mg kemény kapszula
 
 

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 

Floxet 10 mg kemény kapszula
10 mg fluoxetint tartalmaz (11,20 mg fluoxetin-hidroklorid formájában) kemény kapszulánként.
 
Floxet 20 mg kemény kapszula
20 mg fluoxetint tartalmaz (22,40 mg fluoxetin-hidroklorid formájában) kemény kapszulánként.

Ismert hatású segédanyag
Floxet 10 mg kemény kapszula
56,8 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz kemény kapszulánként.
Floxet 20 mg kemény kapszula
146,6 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz kemény kapszulánként.
 
A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
 
 

3. GYÓGYSZERFORMA

Kemény kapszula.
 
Floxet 10 mg kemény kapszula: 3-as méretű Coni Snap típusú, önzáró, sárga színű (kapszulatest és kupak), felső részén „EGIS 412” jelzéssel ellátott keményzselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula hosszúsága körülbelül 15,9 mm, az átmérője körülbelül 5,6 mm.
 
Floxet 20 mg kemény kapszula: 3-as méretű, átlátszatlan, világoszöld keményzselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula hosszúsága körülbelül 15,1 mm, az átmérője körülbelül 5,6 mm.
 
 

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok 

Felnőttek
8 éves és annál idősebb gyermekek és serdülők

4.2. Adagolás és alkalmazás 

Adagolás
 
Major depresszív epizódok
Felnőttek és idősek:
Az ajánlott adag napi 20 mg. Az adagolást a kezelés kezdetét követő 3-4 héten belül felül kell vizsgálni és szükség esetén módosítani kell a klinikai képnek megfelelően. Ha a beteg nem reagál megfelelően a 20 mg-os kezelésre, az adagolást fokozatosan, maximum 60 mg-ig lehet emelni, bár a mellékhatások magasabb dózisok esetén gyakrabban fordulhatnak elő (lásd 5.1 pont). Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen.

Depresszióban szenvedő betegeket megfelelő ideig, legalább 6 hónapig kell kezelni, hogy a tünetek megszűnjenek.
 
Obszesszív-kompulzív betegség (OCD)
Felnőttek és idősek:
Az ajánlott adag napi 20 mg. Ha két hét elteltével a beteg nem reagál megfelelően a 20 mg-os kezelésre, az adagolást fokozatosan, maximum 60 mg-ig lehet emelni, bár a mellékhatások magasabb dózisok esetén gyakrabban fordulhatnak elő.

Ha 10 héten belül nem tapasztalható javulás, a fluoxetin-kezelés indokoltságát újra kell értékelni.
Kedvező terápiás válasz esetén a kezelést folytatni lehet az adagolás egyéni beállításával. Nem végeztek módszeres vizsgálatokat annak megválaszolására, hogy milyen időtartamú legyen a fluoxetin-kezelés, azonban az obszesszív-kompulzív betegség krónikus állapot és jól reagáló betegeknél megfontolandó a kezelés 10 héten túli folytatása. Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen.

A kezelés szükségességét időszakosan újra kell értékelni. Néhány klinikus egyidejű viselkedésterápiát javasol azoknál a betegeknél, akik megfelelően reagálnak a gyógyszeres kezelésre.

A hosszú távú hatásosságot (24 héten túl) nem igazolták OCD-ben.
 
Bulimia nervosa
Felnőttek és idősek:
Az ajánlott adag napi 60 mg. A hosszú távú hatásosságot (3 hónapon túl) nem igazolták bulimia nervosa-ban.
 
Felnőttek (minden indikációban)
A javasolt adagok növelhetők vagy csökkenthetők valamennyi indikáció esetén. Napi 80 mg-nál magasabb dózis adagolását nem vizsgálták.
 
Gyermekek és serdülők
 
8 éves és annál idősebb gyermekek és serdülők (mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódok)
A kezelést szakorvosnak kell kezdeményezni és felügyelni. A kezdő adag 10 mg naponta. Az adagolást a beteg egyéni igényeihez kell gondosan igazítani, a fenntartó kezelés a legalacsonyabb hatékony dózissal történjen.

1-2 hét múlva az adagot napi 20 mg-ra lehet emelni. 20 mg-nál nagyobb napi adagolással kapcsolatosan elenyésző a klinikai vizsgálati tapasztalat. 9 héten túli kezeléssel kapcsolatosan korlátozottak az adatok.
 
Alacsonyabb testtömegű gyermekek
Az alacsonyabb testtömegű gyermekeknél a magasabb vérszint miatt alacsonyabb adagolással érhető el terápiás hatás (lásd 5.2 pont).
 
Azoknál a gyermekkorú betegeknél, akik reagálnak a kezelésre, a folyamatos terápia szükségességét 6 hónap után újra kell értékelni. Amennyiben 9 héten belül nem javulnak a tünetek, a kezelés indokoltságát újra kell értékelni.
 
Idősek
Az adagolás emelésénél elővigyázatosság szükséges és a napi adag általában ne haladja meg a 40 mg‑ot. A maximális javasolt adag 60 mg naponta.
 
Májkárosodás
A csökkentett dózisú vagy ritkább adagolás (pl. másnaponta 20 mg) lehetősége megfontolandó májkárosodás (lásd 5.2 pont), vagy olyan gyógyszer egyidejű szedése esetén, amely kölcsönhatásba léphet a Floxettel (lásd 4.5 pont).
 
Megvonási tünetek a Floxet szedésének felfüggesztésekor
A kezelés hirtelen leállítása kerülendő. A Floxet-kezelés leállításakor az adagolást legalább 1-2 hét alatt fokozatosan kell csökkenteni, hogy a megvonási tünetek kockázata csökkenjen (lásd 4.4 és 4.8 pontok). Ha elviselhetetlen tünetek jelentkeznek az adagolás csökkentését vagy a kezelés felfüggesztését követően, az előzetesen alkalmazott adagolás újrakezdése megfontolható. Ezt követően a kezelőorvos ismét csökkentheti az adagot, fokozatosabb mértékben.
 
Az alkalmazás módja
 
Szájon át történő alkalmazásra.
A fluoxetin alkalmazható egyszeri vagy elosztott adagolásban, étkezések alatt vagy között.
A kezelés felfüggesztésekor a hatóanyag még hetekig jelen van a szervezetben, amit figyelembe kell venni a kezelés indításakor vagy leállításakor.
 

4.3. Ellenjavallatok 

 

4.4. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések 

Gyermekek és serdülők (18 éves kor alatti gyermekekre és serdülőkre vonatkozó alkalmazás)
A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülőkorúak körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Floxet alkalmazása 8 és 18 éves kor közötti gyermekek és serdülők kezelésére kizárólag mérsékelt, ill. súlyos major depresszív epizódokban javasolt, és ellenjavallt bármilyen más indikációban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükséges a kezelés, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Ezenfelül csak korlátozottan állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, szexuális érés, illetve kognitív, emocionális funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából (lásd 5.3 pont).
 
Egy 19 hetes klinikai vizsgálat során csökkent magasság- és testtömeg-növekedést figyeltek meg fluoxetinnel kezelt gyermekeknél és serdülőknél (lásd 5.1 pont). Nem állapították meg, hogy a fluoxetin hatással van-e a normál felnőttkori testmagasság elérésére. Nem zárható ki a pubertás késésének lehetősége (lásd 5.3 és 4.8 pontok). Ezért a növekedést és a pubertás során történő fejlődést (magasság, testtömeg és TANNER pontozás) ellenőrizni kell fluoxetin-kezelés során és azt követően. Ha bármelyik lelassul, megfontolandó a beteg gyermekgyógyászhoz történő beutalása.
 
Gyermekeket bevonó klinikai vizsgálatok során gyakran jelentették mánia és hipománia előfordulását (lásd 4.8 pont). Ezért javasolt a mánia vagy a hipománia jelentkezésének rendszeres ellenőrzése. A fluoxetin‑kezelést meg kell szakítani, ha mániás fázis lép fel.
 
Fontos, hogy a kezelőorvos gondosan megbeszélje a kezelés kockázatait és előnyeit a beteggel és/vagy szüleivel.
 
Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig gondos megfigyelés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.
 
Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, melyek kezelésére a Floxet szintén rendelhető, ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél.
 
Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben.

A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.
 
Cardiovascularis hatások
QT-intervallum-megnyúlás és ventrikuláris arrhythmia (beleértve a torsade de pointes-t) eseteit jelentették a forgalomba hozatalt követően (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pontok).

Fluoxetin alkalmazásakor óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél kongenitális hosszú QT-szindróma, QT-intervallum megnyúlása a családi anamnézisben vagy egyéb olyan klinikai állapot áll fenn, mely arrhythmiária hajlamosít (pl. alacsony kálium- és magnéziumszint, bradycardia, acut myocardialis infarctus vagy dekompenzált szívelégtelenség); nagyobb mértékű fluoxetin-expozíció (pl. májkárosodás) esetén, vagy olyan gyógyszerekkel történő együttes alkalmazás során, melyekről ismert, hogy QT-szakasz-megnyúlást okoznak és/vagy torsade de pointes esetén (lásd 4.5 pont).
Stabil szívbetegségben szenvedő beteg kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a terápia elkezdése előtt. Amennyiben szívritmuszavar fordul elő a fluoxetin-kezelés ideje alatt, a terápiát fel kell függeszteni és EKG-vizsgálatot kell végezni.
 
Irreverzibilis, nem szelektív monoamin-oxidáz-gátlók (pl.: iproniazid)
Néhány súlyos, esetenként halálos kimenetelű reakcióról számoltak be SSRI (szelektív szerotonin‑visszavételgátló) készítményekkel és irreverzibilis, nem szelektív monoamin‑oxidáz‑gátlóval (MAO-gátló) egyidejűleg kezelt betegek esetében.

Ezeknek az eseteknek a jellegzetességei a szerotonin szindrómára hasonlítottak (mely esetleg a neuroleptikus malignus szindrómával téveszthető össze, vagy akként diagnosztizálható). Az ilyen reakciókat mutató betegeknél a ciproheptadin vagy a dantrolén alkalmazása hasznos lehet. A MAO-gátlókkal való gyógyszerkölcsönhatás tünetei a következők: hyperthermia, izomrigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás az életjelek esetleges gyors ingadozásával, a tudatállapot megváltozása, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet és nagyfokú izgatottságot, mely delíriumig és kómáig fokozódhat.

Emiatt a fluoxetin irreverzibilis, nem szelektív MAO-gátlóval való együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Mivel ez utóbbi hatása két hétig eltart, a fluoxetin-kezelést csak az irreverzibilis, nem-szelektív MAO-gátló alkalmazásának befejezése után 2 héttel szabad megkezdeni. Hasonlóképpen, a fluoxetin-kezelés befejezését követően 5 hétnek kell eltelnie az irreverzibilis, nem szelektív MAO‑gátló alkalmazásának megkezdéséig.
 
Szerotonin szindróma vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű események
Ritkán leírtak szerotonin szindrómát vagy neuroleptikus malignus szindróma-szerű eseményeket a fluoxetin-kezeléssel kapcsolatban, különösen, ha a fluoxetint egyéb szerotoninerg szerrel (többek között L-triptofánnal) és/vagy neuroleptikummal, és/vagy buprenorfinnal (vagy buprenorfin és naloxon kombinációjával) együttesen alkalmazták (lásd 4.5 pont). Ha klinikailag indokolt más szerotoninerg szerek egyidejű alkalmazása, ajánlott a beteg gondos megfigyelése, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor. Mivel ezek a tünetek potenciálisan életveszélyes állapothoz vezethetnek, a fluoxetin-kezelést fel kell függeszteni, ha ilyen tünetek (hyperthermia, neuromuscularis rendellenességek, rigiditás, myoclonus, vegetatív labilitás az életjelenségek gyors fluktuációjával, mentális állapot változásai, tudatzavar konfúzióval, irritabilitással és extrém agitatióval, ami delíriumig és kómáig fokozódhat és/vagy gastrointestinalis tünetek) jelentkeznek és szupportív tüneti kezelést kell kezdeni.
 
Mánia
Amennyiben az anamnézisben mánia/hipománia szerepel, antidepresszáns-kezelés fokozott elővigyázatossággal alkalmazható. Mániás fázis jelentkezése esetén a többi antidepresszánshoz hasonlóan a fluoxetin-kezelést meg kell szakítani.
 
Haemorrhagia
Az SSRI-készítmények alkalmazásával kapcsolatban beszámoltak a bőr olyan vérzéses rendellenességeiről, mint az ecchymosis és a purpura. Fluoxetin-kezelés kapcsán is jeleztek nem gyakori ecchymosist. Ritkán jelentettek egyéb haemorrhagiás jelenséget (pl. nőgyógyászati, gastrointestinalis- és egyéb bőr- vagy nyálkahártya-vérzések).

Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a poszt partum vérzés kockázatát (lásd 4.6 és 4.8 pont).

Az SSRI-készítmények szedésekor elővigyázatosság szükséges, különösen orális antikoagulánsok, a vérlemezke-funkciót befolyásoló szerek (pl. atípusos antipszichotikumok, mint a klozapin, fenotiazin, a legtöbb triciklusos antidepresszáns, acetilszalicilsav, nem-szteroid gyulladásgátlók) vagy a vérzés kockázatát fokozó más gyógyszerek együttes alkalmazásakor, vagy ha a beteg anamnézisében előfordulnak vérzési zavarok (lásd 4.5 pont).
 
Görcsrohamok
Antidepresszáns-kezelés fokozhatja a görcsrohamok előfordulásának kockázatát, ezért más antidepresszánshoz hasonlóan a fluoxetin-kezelés fokozott óvatossággal kezdhető meg azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében görcsrohamok szerepelnek. Görcsrohamok kialakulásakor, illetve amennyiben a konvulziók gyakorisága nő, a kezelést meg kell szakítani. Olyan, görcsrohamokkal járó betegségben vagy epilepsziában szenvedő betegek esetén, akiknek a betegsége rosszul kontrollált, a fluoxetin-kezelés kerülendő; a kontrollált epilepsziás betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani (lásd 4.5 pont).
 
Elektrokonvulzív-kezelés (ECT)
Fluoxetinnel kezelt betegeknél, akik ECT-kezelésben részesülnek, ritka esetben elhúzódó görcsrohamokról számoltak be, ezért ezeknél a betegeknél óvatosság szükséges.
 
Tamoxifén
A fluoxetin (mely erős CYP2D6 inhibitor) az endoxifén (mely a tamoxifén egyik legfontosabb aktív metabolitja) koncentrációjának csökkenéséhez vezethet. Ezért amennyiben lehetséges, a fluoxetin alkalmazása kerülendő tamoxifén-kezelés ideje alatt (lásd 4.5 pont).
 
Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság
A fluoxetin alkalmazását összefüggésbe hozták akathisia kialakulásával, melyet szubjektív kellemetlen nyugtalanság és mozgáskényszer jellemez, ami gyakran azzal jár, hogy a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ez leginkább a kezelés első néhány hete alatt fordulhat elő. Ezen tünetek kialakulása esetén az adag emelése ártalmas lehet.
 
Diabetes
Diabetesben az SSRI gyógyszerekkel végzett kezelés hatására módosulhatnak a beállított vércukorértékek. A fluoxetin-kezelés alatt hypoglykaemia, a fluoxetin-kezelés felfüggesztésekor pedig hyperglykaemia jelentkezett, ezért az inzulin és/vagy az orális antidiabetikumok adagjának módosítása válhat szükségessé.
 
Máj- és veseműködés
A fluoxetin jelentős része a májban metabolizálódik, és a vesén keresztül ürül ki. Jelentős májműködési zavar esetén alacsonyabb dózis vagy másnaponta történő adagolás ajánlott. Súlyos, dialízis kezelést igénylő veseelégtelenségben (GFR <10 ml/perc) 2 hónapos, 20 mg/nap adagban alkalmazott fluoxetin-kezelés mellett a fluoxetin és norfluoxetin plazmaszintjei nem különböztek az ép veseműködésnél tapasztaltaktól.
 
Bőrkiütés és allergiás reakciók
Előfordultak bőrkiütéssel járó anafilaktoid és progresszív, néha súlyos szisztémás (bőrt, vesét, májat vagy a tüdőt érintő) események. Ha a fluoxetin adása idején kiütések vagy egyéb allergiás jelenség lép fel, melyekért egyéb etiológiai tényező nem tehető felelőssé, a fluoxetin adását fel kell függeszteni.
 
Fogyás
Fluoxetin szedésekor fogyás előfordulhat, de általában arányban áll a kezelést megelőző testtömeggel.
 
Az SSRI-kezelés felfüggesztésekor jelentkező megvonási tünetek
A kezelés felfüggesztésekor gyakoriak a megvonási tünetek, különösen akkor, ha a kezelést hirtelen hagyják abba (lásd 4.8 pont). A klinikai vizsgálatok során a kezelés felfüggesztésekor kb. 60%-ban fordultak elő mellékhatások mind a fluoxetin-, mind a placebocsoportban. A fluoxetin-csoportban a nemkívánatos hatások 17%-a, a placebocsoportban 12%-a volt súlyos mértékű.

A megvonási tünetek kockázata különböző tényezőktől függhet, mint például a kezelés időtartama, adagja és a dózis csökkentésének üteme. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, szenzoros zavarok (beleértve a paraesthesiát), alvászavarok (beleértve az álmatlanságot és az élénk álmokat), gyengeség, agitatio vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, remegés és fejfájás. Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek, mindazonáltal néhány betegnél súlyosak lehetnek. Általában a kezelés felfüggesztését követő néhány nap alatt fordulnak elő és többnyire 2 héten belül maguktól megszűnnek, bár néhány esetben hosszabb ideig fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a kezelés leállításakor ajánlott a Floxet adagolását fokozatosan, legalább 1-2 hét alatt csökkenteni, a beteg szükséglete szerint (lásd „Megvonási tünetek a Floxet szedésének felfüggesztésekor” bekezdést a 4.2 pontban).
 
Mydriasis
Fluoxetin-kezeléshez társulva jelentettek mydriasist; ezért emelkedett intracraniális nyomás vagy acut szűk zugú glaucoma kockázata esetén fluoxetin felírásakor óvatosság szükséges.
 
Szexuális zavar
A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI leállítása ellenére sem szűntek meg.
 
Mivel a Floxet kapszula laktózt tartalmaz, ezért ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

 

4.5. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók 

Felezési idő: farmakodinamikai vagy farmakokinetikai gyógyszerinterakciók megfontolásakor figyelembe kell venni a fluoxetin és norfluoxetin hosszú felezési idejét (lásd 5.2 pont) (például a fluoxetinről egyéb antidepresszánsra váltáskor).
 
Ellenjavallt kombinációk
 
Irreverzibilis, nem szelektív monoamin-oxidáz-gátlók (pl. iproniazid)
Néhány súlyos, esetenként, halálos kimenetelű reakcióról számoltak be SSRI (szelektív szerotonin-visszavételgátló) készítményekkel és irreverzibilis, nem szelektív monoamin-oxidáz-gátlóval (MAO-gátló) egyidejűleg kezelt betegek esetében.

Ezeknek az eseteknek a jellegzetességei a szerotonin szindrómára hasonlítottak (mely esetleg a neuroleptikus malignus szindrómával téveszthető össze, vagy akként diagnosztizálható). Az ilyen reakciókat mutató betegeknél a ciproheptadin vagy a dantrolén alkalmazása hasznos lehet. A MAO‑gátlókkal való gyógyszerkölcsönhatás tünetei a következők: hyperthermia, izomrigiditás, myoclonus, vegetatív instabilitás az életjelek esetleges gyors ingadozásával, a tudatállapot megváltozása, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet és nagyfokú izgatottságot, mely delíriumig és kómáig fokozódhat.

Emiatt a fluoxetin irreverzibilis, nem szelektív MAO-gátlóval való együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Mivel ez utóbbi hatása két hétig eltart, a fluoxetin-kezelést csak az irreverzibilis, nem szelektív MAO-gátló alkalmazásának befejezése után 2 héttel szabad megkezdeni. Hasonlóképpen, a fluoxetin‑kezelés befejezését követően 5 hétnek kell eltelnie az irreverzibilis, nem szelektív MAO‑gátló alkalmazásának megkezdéséig.
 
Metoprolol alkalmazása szívelégtelenség esetén:
A metoprolol mellékhatásainak (köztük a jelentős mértékű bradycardiának) a kockázata megnőhet, mivel a fluoxetin gátolja a metabolizmusát (lásd 4.3 pont).
 
Nem ajánlott kombinációk
 
Tamoxifén
A szakirodalomban beszámoltak a tamoxifén és CYP2D6 inhibitorok között észlelt farmakokinetikai kölcsönhatásról, amely miatt 65-75%-kal csökken a tamoxifén egyik aktívabb formájának, az endoxifénnek a plazmaszintje. Egyes vizsgálatok néhány SSRI antidepresszáns készítmény egyidejű alkalmazásakor a tamoxifén csökkent hatásosságáról számoltak be. Mivel erős CYP2D6 inhibitor (beleértve a fluoxetint) egyidejű alkalmazásakor a tamoxifén hatásának csökkenése nem zárható ki, együttes alkalmazásukat, amikor csak lehet, kerülni kell (lásd 4.4 pont).
 
Alkohol
Bár a vizsgálatok során a fluoxetin nem emelte az alkohol koncentrációját a vérben, illetve nem fokozta annak hatását, az SSRI-kezelés alkohollal való kombinációban nem tanácsos.
 
MAO-A-gátlók, köztük a linezolid és a metiltioninium-klorid (metilénkék)
Fennáll a szerotonin szindróma (melynek tünetei a hasmenés, tachycardia, verejtékezés, remegés, zavartság vagy kóma) kockázata. Amennyiben ezeknek a hatóanyagoknak fluoxetinnel való együttes alkalmazása nem kerülhető el, szoros klinikai megfigyelésre van szükség és az együtt alkalmazott hatóanyagok adagolását a javasolt alacsonyabb dózissal kell megkezdeni (lásd 4.4 pont).
 
Mekvitazin
A mekvitazin mellékhatásainak (pl. a QT-idő-megnyúlás) kockázata megnövekedhet, mivel a fluoxetin gátolja a metabolizmusát.
 
Elővigyázatosságot igénylő kombinációk
 
Fenitoin
Fluoxetinnel egyidejűleg történő alkalmazás mellett megfigyelték a fenitoin plazmaszintjeinek változását. Néhány esetben előfordult toxicitás. Megfontolandó az együttesen alkalmazott szer adagolásának titrálása és a klinikai állapot monitorozása.
 
Szerotoninerg gyógyszerek (lítium, buprenorfin [vagy buprenorfin és naloxon kombinációja], tramadol, triptánok, triptofán, szelegilin (MAO-B-gátló), közönséges orbáncfű [Hypericum perforatum]):
Enyhe fokú szerotonin szindrómát jelentettek olyan esetekben, amikor SSRI-t és más, szintén szerotoninerg hatású gyógyszereket együtt alkalmaztak. Emiatt a fluoxetin és az ilyen gyógyszerek egyidejű alkalmazása során elővigyázatosság szükséges, szorosabb és gyakoribb klinikai megfigyeléssel (lásd 4.4 pont).
 
QT-intervallum-megnyúlás
A fluoxetin és más, a QT-intervallum megnyúlását eredményező gyógyszerek között farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat nem végeztek. A fluoxetin és ezen gyógyszerek közti additív hatás nem zárható ki, ezért a fluoxetin és más QT‑intervallum megnyúlását eredményező gyógyszerek, mint pl. I/A és III osztályba tartozó antiarrhythmiás szerek; antipszichotikumok (pl. fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsok, bizonyos antimikrobiális szerek (pl. sparfloxacin, moxifloxacin, intravénás eritromicin, pentamidin), malária elleni gyógyszerek, különösen a halofantrin, egyes antihisztaminok (asztemizol, mizolasztin) elővigyázatossággal adhatók együtt (lásd 4.4, 4.8 és 4.9 pontok).
 
A hemosztázisra ható gyógyszerek (orális antikoagulánsok, függetlenül azok hatásmechanizmusától, thrombocitaaggregáció‑gátlók, beleértve az acetilszalicilsavat és a nem-szteroid gyulladáscsökkentőket [NSAID-ok]):
Fokozott vérzékenység kockázata. Klinikai monitorozás és az INR gyakoribb ellenőrzése szükséges orális antikoagulánsok alkalmazása esetén. A fluoxetin-kezelés alatt, illetve annak befejezése után a dózis módosítása megfelelő lehet (lásd 4.8 pont).
 
Ciproheptadin:
Egyedi esetekben a ciproheptadinnal együtt alkalmazott fluoxetin antidepresszáns hatásának csökkenését jelentették.
 
Hyponatraemiát okozó gyógyszerek:
A hyponatraemia a fluoxetin egyik mellékhatása. Más, hyponatraemiát okozó gyógyszerekkel (pl. diuretikumok, dezmopresszin, karbamazepin és oxkarbazepin) együttes alkalmazása megnövekedett kockázathoz vezethet (lásd 4.8 pont).
 
Az epileptogén küszöböt csökkentő gyógyszerek:
A görcsroham a fluoxetin egyik mellékhatása. A fluoxetin együttes alkalmazása olyan hatóanyagokkal, amelyek csökkenthetik a görcsküszöböt (pl. triciklusos antidepresszánsok, egyéb SSRI-k, fenotiazinok, butirofenonok, meflokin, klorokin, bupropion, tramadol) fokozott kockázathoz vezethet.
 
Egyéb, a CYP2D6 által metabolizált gyógyszerek:
A fluoxetin a CYP2D6 enzim erős inhibitora, ezért együttes alkalmazása egyéb, ezen enzimrendszer által metabolizált gyógyszerekkel, különösen azokkal, amelyeknek terápiás indexe szűk (mint a flekainid, propafenon és nebivolol) illetve titrált készítményekkel, de ugyanígy az atomoxetinnel, a karbamazepinnel, a triciklusos antidepresszánsokkal és a riszperidonnal gyógyszerkölcsönhatásokhoz vezethet. Ezen készítmények adagolását a dózistartományuk alsó határán kell megkezdeni vagy erre a szintre kell módosítani. Ez vonatkozik arra az esetre is, amikor a beteg a megelőző 5 hét során fluoxetin-kezelésben részesült.

 

4.6. Termékenység, terhesség és szoptatás 

Terhesség
Néhány epidemiológiai vizsgálat szerint a fluoxetin első trimeszterben történő alkalmazásakor nagyobb a szív-és érrendszeri rendellenességek kialakulásának kockázata. A mechanizmus nem ismert. Összességében az adatok azt mutatják, hogy anyai fluoxetin-expozíció mellett annak valószínűsége, hogy a gyermek cardiovascularis rendellenességgel szülessen 2/100, szemben az átlagpopulációval, ahol ez az arányszám várhatóan 1/100.
 
Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. A lakosság körében 1000 terhességből átlagosan 1-2 esetben fordul elő PPHN.
 
A fluoxetin nem alkalmazható terhesség alatt, kivéve, ha az anya klinikai állapota fluoxetin-kezelést igényel és indokolja a magzatra gyakorolt lehetséges kockázatot. Kerülni kell a kezelés hirtelen megszakítását terhesség alatt (lásd 4.2 pont „Adagolás és alkalmazás”). Amennyiben fluoxetint alkalmaznak terhesség alatt, óvatosság szükséges különösen a terhesség végén vagy a szülés megkezdése előtt, mivel a következő tüneteket jelentették újszülötteknél: nyugtalanság, tremor, csökkent izomtónus, állandó sírás, szopási nehézség, alvászavar. Ezek a tünetek vagy szerotoninerg hatásra vagy megvonási szindrómára utalhatnak. A tünetek kialakulásáig eltelt idő és azok időtartama a fluoxetin és aktív metabolitja, a norfluoxetin hosszú felezési idejével (4-6, ill. 4-16 nap) magyarázható.

A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd 4.4, 4.8 pont).
 
Szoptatás
A fluoxetin és metabolitja, a norfluoxetin kiválasztódik az anyatejbe. A szoptatott csecsemőknél mellékhatásokat jelentettek. Amennyiben szükséges a fluoxetin-kezelés, megfontolandó a szoptatás felfüggesztése; mindazonáltal, ha a szoptatást folytatják, a legalacsonyabb hatékony dózist kell alkalmazni.
 
Termékenység
Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a fluoxetin hatással lehet a sperma minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos humán mellékhatás-bejelentés alapján a minőségre gyakorolt hatás visszafordítható.

A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg.
 

4.7. A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre 

A Floxet nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Bár egészséges önkéntesekben a fluoxetin nem befolyásolta a pszichomotoros teljesítményt, azonban bármelyik pszichoaktív készítmény csökkentheti az ítélőképességet és a fizikai készségeket.

A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy kerüljék a gépjárművezetést vagy a veszélyes gépek kezelését mindaddig, amíg megbizonyosodnak róla, hogy teljesítményüket a kezelés nem befolyásolja.

 

[2. rész]

Forrás: ogyei.gov.hu