(részletek)

A pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok két csoportra oszthatók: a szer használat zavarai (dependencia és abúzus) és a szer okozta zavarok (intoxikáció, megvonás, és a szer kiváltotta delírium, tartós demencia, tartós amnesztikus zavar, pszichotikus zavar, hangulatzavar, szorongásos zavar, szexuális diszfunkció, alvászavar).

A fejezet a dependencia, abúzus, intoxikáció és megvonás általános ismérveivel kezdődik, amelyek valamennyi szernél alkalmazhatók. Az 1. táblázat jelzi, hogy a pszichoaktív szerek milyen sajátos csoportjainál lehet beszélni dependenciáról, abúzusról, intoxikációról vagy megvonásos szindrómáról. A fejezet további részében mind a 11-szer-alcsoporton belül a szer-specifikus intoxikáció és megvonásos állapotok kritériumait foglaljuk össze. A differenciál-diagnózis érdekében a fennmaradó további pszichoaktív szer okozta zavarok ismérveit azokban a fejezetekben tárgyaljuk, ahol a hasonló tünettannal megjelenő zavarokról van szó:

Pszichoaktív szer okozta delírium
Pszichoaktív szer okozta tartós demencia
Pszichoaktív szer okozta tartós amnesztikus
Pszichoaktív szer okozta pszichotikus zavar
Pszichoaktív szer okozta hangulatzavar
Pszichoaktív szer okozta szorongásos zavar
Pszichoaktív szer okozta szexuális diszfunkció
Pszichoaktív szer okozta alvászavar
Hallucinogén okozta tartós percepciós zavar (flashback)

A DSM-IV osztályozás többi fejezetében szereplő pszichoaktív szerekkel kapcsolatos lehetséges diagnózisokat az egyes speciális szercsoportok szerint a 2. táblázatban tüntetjük fel.

y = 1 - 9 a szer-csoportoknak megfelelő kód
x = .20 jelenleg absztinens (korai vagy hosszan tartó teljes vagy részleges remisszió megléte)
.21 kontrollált környezetben absztinens
.22 agonista terápiában absztinens
.24 jelenleg nem absztinens (enyhe/mérsékelt vagy súlyos dependencia)

A szer használatának maladaptív módja, amely klinikailag jelentős károsodáshoz vagy zavarhoz vezet, legalább 3 az alábbiakból, bármikor ugyanabban a 12 hónapos időszakban:

(1) tolerancia, amelyet az alábbiak valamelyike jellemez:

(a) a szer jelentősen fokozott mennyiségeinek az igénye, intoxikáció vagy a kívánt effektus elérése érdekében

(b) a szer azonos adagjának folyamatos használata esetén jelentősen csökken a hatás

(2) megvonás, amit az alábbiak egyike jellemez:

(a) a szerrel kapcsolatban jellegzetes megvonásos szindróma (megfelel a megvonás A- és B-kritériumainak a megfelelő szereknél)

(b) ugyanolyan (vagy közel hasonló) szer bevétele a megvonásos tünetek csökkentésére vagy elkerülésére

(3) a szert gyakran nagyobb adagokban vagy hosszabb időszakig szedik, mint eredetileg szándékozták

(4) állandó kívánság vagy sikertelen kísérletek a szerhasználat abbahagyására vagy kontrollálására

(5) jelentős idő és aktivitás irányul a szer megszerzésére (pl. több orvos látogatása vagy hosszú utazás megtétele), a szer használatára (pl. láncdohányzás) vagy a hatásaitól való megszabadulásra

(6) fontos szociális, foglalkozási vagy rekreációs tevékenységek feladása vagy csökkentése a szerhasználat miatt

(7) a szerhasználat folytatása olyan állandó vagy visszatérő fizikai vagy pszichológiai problémák megléte ellenére, amiről tudja, hogy valószínűleg a szerhasználat okozza vagy súlyosbítja (pl. kokain használata a kokain okozta depresszió felismerése ellenére, vagy folyamatos ivás annak ellenére, hogy az alkoholfogyasztás a gyomorfekélyt rosszabbítja).

Jelölendő, ha:
Fiziológiai tünetekkel: tolerancia és megvonás bizonyítható (azaz a fentiekből az (1) vagy a (2) pont áll fenn)
Fiziológiai tünetek nélkül: nincs adat toleranciára vagy megvonásra (azaz sem az (1), sem a (2) pont nincs jelen)


A dependens állapot folyamat jellemzői

Hat folyamatjellemző használható a pszichoaktív szer dependenciában. Ha a pszichoaktív szer dependencia vagy abúzus ismérveiből egyetlenegy sincs már jelen legalább 1 hónapja, a remisszióra négy jellemző alkalmazható. Ezek használata a dependencia megszűnése óta eltelt időtartamon alapul (korai vs. tartós remisszió), és hogy vajon a dependencia vagy abúzus egy vagy több ismérve tartósan fennáll-e (részleges vs. teljes remisszió).

Mivel a dependenciát követően az első 12 hónap jelenti a relapszusra a különösen magas rizikót, ezt a periódust korai remisszióra tartjuk fenn. A korai remisszió 12 hónapja után a páciens belép a hosszan tartó remisszióba. Mind a korai, mind a hosszan tartó remisszió helyébe a teljes remisszió lép, amennyiben dependenciára vagy abúzusra utaló egyetlen kritérium sem található a remissziós időszak alatt. Részleges remisszió jelzése adható, ha legalább egy ilyen kritérium átmenetileg vagy folyamatosan a remisszió időszaka alatt fennáll. A hosszan tartó teljes remisszió elkülönítése a mentességtől (nincs jelen pszichoaktív szer használat zavar) a zavar legutolsó időszaka óta eltelt idő figyelembevételét igényli, a zavar teljes tartamát és a további folyamatos értékelés szükségességét. Ha egy remissziós vagy tünetmentes időszak után az egyén ismét dependenssé válik, a korai remisszió jelzése azt igényli, hogy ismét legalább 1 hónapig ne legyenek dependencia vagy abúzus kritériumai. Két további jelző használata is ajánlott: agonista terápiára és kontrollált környezetben. Az egyénnek akkor lehet korai remissziójelzést adni, ha az agonista terápia megszűnését vagy a kontrollált környezetből való elbocsátást követően 1 hónapos időszak van, amelyben a dependencia vagy abúzus kritériumai nem találhatók meg.

A következő remisszió jellemzők csak akkor használhatók, ha dependencia vagy abúzus kritériumai nincsenek legalább 1 hónapig. Nem használhatók, ha az egyén agonista terápiában vagy kontrollált környezetben van.

Korai teljes remisszió: használható, ha a dependencia vagy abúzus kritériumai legalább 1, maximum 12 hónapig nincsenek.

Korai részleges remisszió: ha egy vagy több kritérium dependenciára vagy abúzusra megtalál ható (de a dependencia valamennyi kritériuma nem áll fenn), legalább 1, maximum 12 hónapig.

Hosszan tartó teljes remisszió: ha a dependencia vagy abúzus egyetlen kritériuma sincs 12 hónappal vagy még későbbel.

Hosszan tartó részleges remisszió: ha a dependencia teljes kritériumrendszere nincsen meg legalább 12 hónappal a zavar után vagy még később, azonban egy vagy több kritérium dependenciára vagy abúzusra megtalálható.

Az alábbi jellemzőket akkor használjuk, ha az egyén agonista terápiában vagy kontrollált környezetben van:

Agonista terápia. Ha az egyénnél dependencia vagy abúzus kritériumai nincsenek, de előírt agonista gyógyszerelésen van, legalább a legutolsó hónapban (kivéve az agonista szerrel kapcsolatos toleranciát vagy megvonás kialakulását). Ez a kategória azokra alkalmazható, akiket függőség miatt részben részleges agonistával vagy agonista/antagonista szerrel kezelnek.

Kontrollált környezet. Ha az egyén olyan környezetben van, amely az alkoholhoz és a kontrollált szerekhez való hozzáférést megakadályozza, és legalább a legutolsó 1 hónapban dependencia vagy abúzus kritériumai nem találhatók. Az ilyen környezetre példák: szigorúan ellenőrzött és drogmentes börtönök, terápiás közösségek vagy zárt kórházi egységek.

 

A. A szer használatának maladaptív módja, amely klinikailag jelentős károsodáshoz vagy zavarhoz vezet, legalább egy vagy több az alábbiakból 12 hónapos időszak alatt:

(1) Visszatérő szerhasználat, amely a nagyobb munkahelyi, iskolai vagy otthoni szerepelvárásokban hibát eredményez (pl. munkahelyen ismételt hiányzások, gyenge teljesítmény, iskolai hiányzás, lógás vagy eltanácsolás, a gyermekek vagy a háztartás elhanyagolása).

(2) Visszatérő szerhasználat olyan helyzetekben, amikor az fizikailag veszélyes (pl. szer hatása alatt történő autó- vagy gépvezetés).

(3) A szer használatával kapcsolatos ismételt jogi problémák (pl. letartóztatások a szerrel kapcsolatos viselkedés miatt).

(4) Folyamatos szerhasználat tartós vagy visszatérő szociális vagy interperszonális problémák ellenére, amelyeket a szer hatása okozott vagy súlyosbított (pl. vitatkozás a házastárssal az intoxikáció következményeiről, tettlegesség).

B. A tünetek sohasem felelnek meg az adott pszichoaktív szernél kialakuló dependencia tüneteinek.

y = 1-9 a szer-csoportoknak megfelelő kód
x jelentése BNO szerint:

.00 szövődmény nélkül
.01 traumával, más testi sérüléssel
.02 egyéb egészségügyi szövődménnyel
.03 delíriummal
.04 észrevevési zavarokkal
.05 hipnoid tudatzavarral, kómával
.06 konvulziókkal
.07 patológiás intoxikációval

A. Reverzibilis szer-specifikus szindróma adott szer aktuális bevétele (vagy expozíciója) miatt. Figyelem! Különböző szerek hasonló vagy azonos szindrómákat okozhatnak.

B. Klinikailag jelentős maladaptív viselkedési vagy pszichológiai változások, amelyek a központi idegrendszerben a szer hatásának tulajdoníthatók (pl. harciasság, hangulatlabilitás, kognitív károsodás, eltorzult ítéletalkotás, károsodott szociális vagy foglalkozási funkciók) és a szer használata után röviddel vagy aközben alakulnak ki.

C. A tünetek nem felelnek meg valamely általános egészségi állapot kritériumainak és nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral.
 

y = 1-9 a szer-csoportoknak megfelelő kód
x = .30 szövődmény nélkül
      .31 szövődménnyel (konvulziók)

A. A szer-specifikus szindróma kialakulása valamely szer prolongált vagy nagyfokú használatának a megszakadása vagy csökkentése (redukálása) következtében.

B. A szer-specifikus szindróma klinikailag jelentős zavart vagy károsodást okoz a szociális, foglalkozási vagy egyéb fontos működésekben.

C. A tünetek nem felelnek meg valamely általános egészségi állapot kritériumainak és nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral.

Kódolási eljárás dependencia, abúzus, intoxikáció és megvonás esetén

Visszaélésre alkalmas szerek. A klinikusnak a megfelelő szercsoport kódját kell alkalmaznia, de inkább az adott szer nevét kell feljegyeznie, nem a csoportnevet. Például F13.30 Secobarbital megvonás (inkább, mint Nyugta-tó/altató/szorongásoldó megvonás) vagy F15.1 Metamfetamin abúzus (inkább, mint Amfetamin abúzus). Olyan anyagoknál, amelyek egyik csoportba sem tartoznak (pl. amilnitrit), a megfelelő kód az egyéb pszichoaktív szerfüggőség/abúzus/intoxikáció/megvonás megnevezést kell használni és az adott szer nevét kell feljegyezni (pl. F19.1 Amilnitrit abúzus). Ha a bevett vagy használt szer ismeretlen, az egyéb (vagy ismeretlen) kategóriát kell használni. Adott szernél, ha a kritériumok több mint egyféle pszichoaktív szerrel kapcsolatos zavarhoz passzolnak, valamennyit diagnosztizálni kell (pl. F11.3x Heroin megvonás, F11.2x Heroin dependencia kódok együtt). Ha a tünetek és problémák adott szerrel kapcsolatosak, de a kritériumok nem felelnek meg egyik szer-specifikus zavarnak sem, az MNO kategóriát lehet használni (l?l. F12.9 Hasis okozta zavar MNO). Ha több szerről van szó, valamennyi releváns zavart diagnosztizálni kell (pl. F16.0x Mescalin intoxikáció, F14.2x Kokain dependencia). Azokat a helyzeteket, amikor a F19.2 Több pszichoaktív szer dependenciát lehet használni, a 120. oldalon közöljük.

Gyógyszerek és mérgek. Olyan gyógyszereléseknél, amelyeket a fentiek nem fednek (és éppúgy a mérgeknél), az egyéb pszichoaktív szer kódot lehet használni. A kódolható specifikus gyógyszerelést az I. tengelyen a megfelelő BNO-kóddal kell feltüntetni (ld. G. Függelék) (pl. F19.0 Benztropin intoxikáció; R78.5 Benztropin). E-kódot kell használni a fent felsorolt szereknél is, abban az esetben, ha azokat, mint előírt gyógyszert használták (pl. opiátok).

Kódolási eljárás pszichoaktív szer okozta mentális zavarokban

A diagnózis azzal a specifikus szer névvel kezdődik (pl. kokain, diazepam, dexamethason), amelyik a tüneteket okozhatja. A diagnosztikus kódot a szer-csoportok listája szerint választjuk ki. Olyan szereknél, amelyek nem tartoznak egyik csoportba sem (pl. dexamethason), az egyéb pszichoaktív szer kódot kell használni. Továbbá, ha terápiás dózisban előírt gyógyszerelésről van szó, akkor ezt jelezni kell a megfelelő BNO-kóddal az I. tengelyen (ld. G. függelék). A zavar neve (pl. kokain okozta pszichotikus zavar, diazepam okozta szorongás zavar) követi a fő tünetnek megfelelő leírást és azt a kontextust, amelyben a tünetek kialakulnak (pl. F14.5x Kokain okozta pszichotikus zavar, téveszmékkel, intoxikáció során). Ha úgy ítélik meg, hogy több mint egyfajta anyag játszik jelentős szerepet a tünetek kialakulásában, minden egyes szert egymástól külön kódolni kell. Ha a pszichoaktív szert etiológiai tényezőnek ítélik, bár a speciális szer vagy szercsoport ismeretlen, akkor az ismeretlen pszichoaktív szer jelzés használható.



Forrás: BNO-10 Zsebkönyv DSM-IV™ meghatározásokkal (Animula Egyesület, 1996)

DSM-IV™ : az American Psychiatric Association bejegyzett védjegye