Az alkohol által okozott mentális zavarokról - Egészségügyi szakmai irányelv (1. részlet)

Az alkohol által okozott mentális zavarokról - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

(1. részlet)

1. ELŐSZÓ

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és alkalmazott egészségügyi szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan, javítják az ellátás minőségét. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektorsemleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

2. MEGHATÁROZÁSOK

2.1 Fogalmak

Alkohol okozta dependencia: a BNO klasszifikációs rendszerben az alkoholhasználat zavarának megfelelő diagnosztikai kritériummal rendelkező kórkép.
Alkohol okozta megvonási szindróma: az alkohol okozta dependenciában szenvedő páciensek esetén kialakuló neuropszichiátriai és belszervi tünetekkel járó kórállapot, mely a hosszantartó alkoholfogyasztás csökkentése vagy abbahagyása következtében lép fel.
Alkohol okozta pszichotikus zavarok: az alkoholhasználat-, vagy megvonás talaján kialakuló pszichotikus (hallucináció, delúzió, dezorganizáció) tünetképződéssel járó kórkép.
Alkoholhasználati zavar: a DSM 5 diagnosztikai rendszerében az alkoholfogyasztás problematikus mintázatátleíró fogalom az elmúlt 12 hónapra vonatkozólag. Alkoholhasználati zavar esetében klinikailag jelentős károsodás vagy distressz jelentkezik, ami mind testi, mind pszichés, mind az életvitelt érintő aspektusok szempontjából enyhe, közepes vagy súlyos fokúnak tekinthető a fennálló tünetszám függvényében.
Antiepileptikum: heterogén gyógyszercsoport, melyek elsősorban az epilepsziás rohamok megelőzésében játszanak szerepet, ugyanakkor egyes típusaik fázisprofilaktikus hatással, más típusaik a GABA rendszerre kifejtett jótékony hatásuk miatt anxiolitikus és az alkoholhasználat zavarának szempontjából pozitív hatással bírnak.
Antipszichotikum: a pszichotikus tünetek enyhítésére, a szkizofrénia és a bipoláris affektív zavar fenntartó terápiájaként alkalmazott gyógyszerek.
Benzodiazepin: GABA-A receptor agonista gyógyszerek, melyek anxiolitikus és antiepileptikus hatással bírnak.
Delirium tremens: súlyos alkoholmegvonásos tünetegyüttes, mely az esetek jelentős részében intenzív ellátást indokolhat, életveszélyes állapotnak tekinthető. Krónikus alkoholfogyasztás esetében az alkoholbevitel jelentős csökkentésével vagy elhagyásával alakul ki, lefolyását pszichés, vegetatív idegrendszeri és szomatikus tünetek kísérik.
Kognitív-viselkedés terápia (CBT): időhatáros, tudományos bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás módszer, mely a páciens diszfunkcionális hiedelmeinek, gondolkodásának és viselkedésének módosításával a hangulat és magatartás kedvező változását éri el.
Korszakoff-szindróma: az alkohol okozta dependencia hosszú távú következményeként kialakuló, tiamin (B1 vitamin) hiány okozta neuropszichiátriai kórkép, mely krónikus, és irreverzibilis, tünettanilag anterrográd, retrográd amnéziával, dezorientációval és konfabulációval jellemezhető.
Megvonásos konvulzív rosszullét: az alkohol okozta megvonási szindróma talaján kialakuló provokált, egyszeri epileptiform rosszullét.
Minnesota Modell: a beteg függőségét krónikus betegségként fogadja el (reális betegségbelátás), amely nem gyógyul meg, de abból felépülés lehetséges. A kezelés célja a teljes absztinencia elérése és fenntartása. A kezelés során fontos szerepet kap a multiprofesszionális szemlélet, az önsegítő csoportok felépülési programja, a csoportterápia, valamint a tapasztalati szakértők terápiás munkába való bevonása.
Pszichoedukáció: a páciensnek és családtagjainak szakszerű, de közérthető felvilágosítása a betegség lényegéről (többek között a korai figyelmeztető tünetekről és azok folyamatos monitorozásának szükségességéről), a betegség kezelés nélküli lefolyásáról, a terápiás alternatívákról, a terápiák esetleges mellékhatásairól.
Wernicke-enkefalopátia: az alkohol okozta dependencia hosszú távú következményeként kialakuló, tiamin (B1 vitamin) hiány okozta neuropszichiátriai kórkép, mely akutan jelentkezik, reverzibilis és tünettanilag ataxiával, szemmozgászavarral és a kognitív funkciók érintettségével jár.

2.2 Rövidítések

AA: Anonim/Névtelen Alkoholisták
AD: alkohol okozta dependencia
AHZ: alkoholhasználati zavar
AMS: Alkohol Megvonási Skála
AMSZ: alkohol okozta megvonási szindróma
AUDIT: Alcohol Use Disorder Identification Test (Alkohol Használat Zavararainak Szűrőtesztje)
BDZ: Benzodiazepin
BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
CBT: cognitive behavioural therapy (kognitív-viselkedés terápia)
DSM: a Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
DT: delírium tremens
KSZ: Korszakoff-szindróma
MAT: Magyar Addiktológiai Társaság
mKR: megvonásos konvulzív rosszullét
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
NNGYK: Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ
RASS: Richmond Agitáció-Szedáció Skála
SAMHSA: Substance Abuse and Mental Health Services Administration
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
WE: Wernicke-enkefalopátia
WHO: Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization)

3. BEVEZETÉS

3.1 A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása

Az alkohol okozta dependencia (F.10.20.; AD) (BNO-10) avagy az alkohol dependencia (6C40.10.; AD), a DSM-5 alapján alkoholhasználat zavar (AHZ) az Egészségügyi Világszervezet 2016-ban közzétett jelentése szerint, annak pszichiátriai, neurológiai és belszervi következményeit figyelembe véve súlyos népegészségügyi problémát jelent világszerte. Magyarországon a WHO jelentése alapján közel 1 millió lakos küzd AD-vel, mely mind világ, mind európai szinten kimagaslónak tekinthető, ugyanakkor érdemes kiemelni a hazai prevalenciával kapcsolatos becslések jelentős variabilitását (lásd, például: a Központi Statisztikai Hivatal legutóbbi, 2022-re vonatkozó becslését, mely 1 millió helyett 413 ezer érintettet feltételezett Magyarországon. Az AHZ prevalenciája 4-5-ször magasabb férfiak, mint nők körében, de a nemi különbség csökkenő tendenciát mutat.

Az AD az addikciók, illetve a szerhasználat zavarok egyik leggyakoribb formája. Ugyan spektrum betegségről van szó, a különböző súlyosságú állapotok kezelés nélkül krónikusan fennmaradnak, sőt gyakran az enyhe esetek súlyossá válhatnak. Függetlenül attól, hogy egy másik pszichiátriai betegség okozta másodlagos alkoholhasználat zavarról, vagy elsődlegesen addiktológiai betegségről van szó, az AD-vel diagnosztizált páciensek az egészségügyi- és szociális rendszerre, a gazdaságra is nagy terhet rónak.

Az AD-vel diagnosztizált páciensek életük során nem kizárólag pszichiátriai/addiktológiai ellátó szinteken kerülnek az egészségügyi fókuszába. A súlyos relapszusok során az esetek több mint felénél jelentkezik úgynevezett alkohol okozta megvonási szindróma (F.10.30.; AMSZ) avagy alkohol megvonás (6C40.40), mely az esetek jelentős hányadában fekvőbeteg osztályos kezelést igényelnek, míg az enyhe esetek gyógyszeres intervenciót. Az AMSZ súlyosabb következményei, mint a delírium tremens (DT) vagy a megvonásos konvulzív rosszullétek (mKR) letális következményekhez vezethetnek. A DT mortalitása optimális terápia ellenére is közel 5%. Az AMSZ ellátása, így a DT prevenciója sok esetben belgyógyászati, sebészeti, neurológiai osztályokon történik, míg a DT sok esetben igényel intenzív terápiás ellátást. Az AD hosszú távú következményei, mint az alkoholhasználat zavar talaján kialakult enkefalopátia, a Wernicke-enkefalopátia, a Korszakoff szindróma, olyan döntően szociális ellátórendszert érintő kórképek, melyek megelőzhetőek. Ugyanezen kórképek ellátása és utógondozása főképp a pszichiátriai/addiktológiai ellátórendszer feladata, az olyan neurológiai és belszervi kórképek, mint a polineuropátia, az egyes májbetegségek, a reflux betegség, az akut vérzéses gasztritisz, továbbá egyes tumoros megbetegedések a társszakmák hatókörébe tartoznak.

Az AD esetén fontos hangsúlyozni a korábbiakban már említett elsődleges – másodlagos diagnózisok szerepét. A pszichiátriai megbetegedések között a szerhasználat zavarok aránya rendkívül magas. A szakirodalomban az erre vonatkozó adatok ugyan heterogenitást mutatnak, továbbá az átfogó vizsgálatok több évtizede történtek, de a legújabb adatokat is áttekintve megállapítható, hogy az úgynevezett kettős diagnózisok („dual disorders” – szerhasználat zavar fennállása elsődleges pszichiátriai megbetegedés mellett) a mentális betegséggel küzdő páciensek minimum egy negyedénél, legfeljebb három negyedénél fennállnak. Példának okáért az egyik legsúlyosabb mentális betegségben a szkizofréniában a páciensek 60%-a AD-vel küzd. Ez az arány az egyik leggyakoribb pszichiátriai kórképek, a hangulat- és szorongásos zavarok között közel 40%. Emellett lényeges hangsúlyozni, hogy az elsődleges AD-hoz társuló pszichiátriai problémák aránya is igen magas. A hangulat- és szorongásos zavarok, az egyes demenciák, az impulzus kontroll zavarok, a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD) és a személyiségzavarok aránya 10-40% között van (áttekintésért lásd).

A fenti arányok ellenére az érintettek kevesebb, mint 9-17%-a részesül kezelésben, így terápiába nem kerülők aránya 90% felett jár. Ehhez több tényező is hozzájárulhat: az alkoholfogyasztás társadalmi megítélése, az alapellátásban mutatkozó felkészületlenség, az addikciókhoz társuló előítéletek és megbélyegzés, illetve az AD-val küzdő egyének egy részének motiválatlansága.

Mindemellett nem elhanyagolható szempont az AD gazdasági vetülete sem. Az alkoholfüggőség direkt és indirekt költségei közül európai viszonylatban az elsősorban a hospitalizációs költségekből származó összesített direkt költségek jellemzően a bruttó hazai termék (a továbbiakban GDP) 0,04-0,31%-át, míg az adott évben mért indirekt költségek országonként akár a GDP 0,64%-át is kitehetik. Az alkoholfüggőség indirekt költségei közül kiemelhetőek a betegség kapcsán jelentkező munkaképtelenséghez, korai nyugdíjazáshoz és idő előtti mortalitáshoz köthető társadalmi-gazdasági költségek.

Az elmúlt közel két évtizedben, a legutóbbi szakmai irányelvhez viszonyítva számos hazai és nemzetközi vizsgálat történt, melyek az AD pontosabb diagnózisához és az optimálisabb terápiás megközelítéshez segítették hozzá az egészségügyi ellátórendszert. A tudomány fejlődésével új lehetőségek nyíltak meg az AD vizsgálatára, ami főleg a genetikai és neurobiológiai kutatások térnyerésében nyilvánul meg. Például az első teljes genom asszociációs vizsgálat kimutatta, hogy az rs1729578 polimorfizmusa a PRKG1 génen moderálja a traumatikus életesemények hatását az AHZ-ral kapcsolatban. A neurobiológiai vizsgálatok az alkohol agyra gyakorolt hatását helyezik középpontba.

Egy vizsgálat alapján az addikciós ciklus három elkülönült szakaszból áll:

1) túlzott ivás vagy intoxikáció,
2) megvonás vagy negatív affektus,
3) megszállottság vagy sóvárgás - amelyek specifikus neurális körökben eredményeznek változásokat és progrediálhatnak a zavar lefolyása alatt.

Az AD etiológiájával, diagnosztikájával és kezelésével kapcsolatos kutatási eredmények sokrétűsége leképezi a zavar heterogenitását. A korai kutatások az AD diagnosztikájának egyszerűsítésére szolgáltak altípusok bevezetésével. Az újabb kutatásokban a már korábban meghatározott altípusok kibővítésére láthatunk eredményeket. A zavar heterogenitásából adódóan a subfenotípusok száma egyre növekvő tendenciát mutat.

Például a 2000-es évek második felében egy amerikai kutatás az AD esetében 5 kategóriát határozott meg. A fiatal felnőtt altípusba tartozóknak (31,5%) nincs más szerhasználati vagy mentális zavaruk, családjukban alacsony az alkoholizmus prevalenciája (22%), nem kérnek segítséget az alkoholfogyasztásukkal kapcsolatban. A fiatal antiszociális altípusba tartozók (21,1%) 20-as éveik közepén járnak, korán kezdik a fogyasztást és problémás a fogyasztásuk, az 52,5%-uk családjában fellelhető az alkoholizmus, az 54%-uk rendelkezik antiszociális személyiségzavarral, továbbá nagy a prevalenciája a major depressziónak (37%), bipoláris affektív zavarnak (33%) és a szorongásos zavaroknak, valamint egyéb szereket (marihuána, kokain, opiátok) is abuzálnak, a 35%-uk kér segítséget az ivással kapcsolatban. A funkcionális altípusba tartozók (19,4%) tipikusan középkorúak, jól edukáltak, stabil munkahellyel és családdal, 31%-uk családjában látható többgenerációs viszonylatban megjelenő alkoholizmus, 24%-uknak alakul ki major depresszív betegsége az életük során, 50%-uk dohányzik. Az intermediális (köztes) családi altípusba tartozók (19%) középkorúak, 47%-uk családjában többgenerációs viszonylatban megjelenik az alkoholizmus, az életük során 47%-uk szenved major depressziótól, 20%-uk bipoláris affektív zavartól, 20%-uknak van kokain és/vagy marihuána (25%) használati problémája, csupán a 27%-uk kér segítséget az alkohol használattal kapcsolatban. A krónikus súlyos altípusba tartozók (9,2%) főleg középkorúak, 47%-uk rendelkezik antiszociális személyiségzavarral, 77%-uk jön olyan családból, ahol több generációban előfordul alkoholizmus, magas együtt járás látható egyéb pszichiátriai betegségekkel és más szerhasználati zavarokkal, az ellátórendszerben leginkább ők fordulnak meg, hiszen 66%-uk kér segítséget az alkoholfogyasztásával kapcsolatban.

Összességében megállapítható, hogy az AD az egyik legsúlyosabb népegészségügyi jelentőséggel bíró kórforma, amelynek korszerű diagnózisáról, továbbá kezeléséről mind a pszichiátriai/addiktológiai ellátórendszert, mind az alapellátókat, továbbá mind az egyes társszakmákban dolgozó szakembereknek megfelelő információval kell rendelkezniük, hogy a fentebb említett terheket mérsékelni tudjuk.

3.1.1 Célok

Jelen egészségügyi szakmai irányelv célja többrétű. Elsődleges célja, hogy a Magyarországon pszichiátriai és addiktológiai betegellátást végző szakorvosi/szakorvosjelölti kör számára egységes útmutatóként szolgáljon a bizonyítékokon alapuló orvoslás, az elmúlt évek kutatásainak gyakorlat által is igazolt eredményeinek integrálásával. További célja a döntéshozók, ellátásszervezők részére áttekinthető irányvonal biztosítás. Szintén célja, hogy a betegképviseletek és civil szervezetek számára az ellátás szabályaiba betekintést nyújtson.

Konkrét célok:

1) Csökkenjen a költséges kórházi felvételt igénylő esetek száma;
2) A páciensek a lehető leghosszabb ideig legyenek tünetmentesek;
3) Csökkenjen az alkohol okozta dependencia miatti táppénzes napok száma;
4) A páciensek életminősége javuljon;
5) Csökkenjen az alkohol okozta dependencia talaján kialakult pszichiátriai, neurológiai és belszervi kórképek kialakulásának esélye és azok mortalitási mutatói.

3.2 Felhasználói célcsoport

Az alkoholhasználat zavarával kapcsolatos szakmai irányelv a felnőtt betegpopulációra vonatkozik.

Az egészségügyi szakmai irányelv célcsoportját az ártalmas alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarok ellátásában kompetens szakemberek, továbbá egyes állami és civil szervek/szervezetek dolgozói jelentik, így:

1) elsősorban – mint ellátók, vagyis az állapotfelmérésben, diagnózisalkotásban és a kezelésben, gondozásban közvetlenül részt vevők – az addiktológus és pszichiáter szakorvosok, szakorvosjelöltek, a pszichoterapeuta végzettséggel rendelkező orvosok, továbbá pszichológusok és a klinikai szakpszichológusok, valamint diplomás szociális munkások és addiktológiai konzultánsok;
2) másodsorban – mint társszakmák képviselői, az ellátásban (állapotfelmérés/diagnózisalkotás/kezelés/gondozás) közvetlenül részt nem vevő, vagy csak korlátozottan, a szakellátás kérésére részt vevő szakemberek – a háziorvosok és dietetikusok, a sürgősségi orvostan, a belgyógyászat és a neurológia területén dolgozók;
3) harmadsorban az adminisztratív, igazságszolgáltató, finanszírozó és betegirányítási szervek (Belügyminisztérium, NNGYK, bíróságok, önkormányzatok) dolgozói és a betegjogi szervezetek munkatársai.

Az egészségügyi szakmai irányelv célja az 1-es pontban felsorolt „ellátók" tekintetében az, hogy egységes útmutatóként szolgáljon a szakmai tevékenységükhöz; a 2-es pontban felsorolt „érintettek” vonatkozásában az, hogy tájékoztassa őket az ártalmas alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarok legújabb, bizonyítékokon alapuló ismeretekről, míg a 3-as pontban említett állami szervek számára az, hogy segítséget nyújtson az ártalmas alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarok állapotfelmérésével, kezelési útjaival, gondozásával illetve az ártalmas alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarokban szenvedő betegeket érintő egészségpolitikai, finanszírozási, továbbá jogi/jogorvoslati döntések meghozatalában. Az egészségügyi szakmai irányelv célja a civil kezdeményezések (betegjogi szervezetek) vonatkozásában az, hogy szakszerű tájékoztatást nyújtson a betegség különböző aspektusairól.

Jelen diagnosztikai és terápiás egészségügyi szakmai irányelv bevezetése az alapfeltétele az ártalmas alkoholfogyasztással kapcsolatos zavarok ellátásának szakmán belüli és a szakmán kívüli kontrolljának, amelyet egyrészről az addiktológiai, pszichiátriai, klinikai szakpszichológiai és pszichoterápiás munkát végző szakma, másrészről pedig a finanszírozó és adminisztratív szervek, az igazságszolgáltatás, illetve civil kezdeményezések (betegjogi szervezetek, médiumok) képesek – természetesen saját kompetenciahatáruknak megfelelően – hatékonyan gyakorolni.

4. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

4.1 Alkoholos intoxikáció – Elméleti háttér

Az akut alkoholhatás elsősorban a gátló gamma-aminovajsav (GABA) és a serkentő glutamát neurotranszmitter rendszereken érvényesül. Az alkohol egyidejűleg serkenti a GABA A-típusú receptorát, és gátolja a glutamát N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptorát. Az alkohol ezen elsődleges hatásán kívül olyan neurotranszmitter rendszereket is befolyásol direkt és indirekt módon, mint a dopaminerg, a noradrenderg, a szerotnonerg, az endogén opioid és a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely rendszere. Az akut alkoholhatásban, az alkoholos intoxikációban, az alkohol okozta dependencia kialakulásában ezen pályarendszerek összetett változásairól beszélhetünk. Az alkoholos intoxikáció elsősorban ellátása elsősorban a sürgősségi orvostan tárgykörébe tartozik, így ebben a fejezetben főként a betegutakra kívánjuk helyezni a hangsúlyt.

4.2 Alkoholos intoxikáció – Diagnosztika és differenciáldiagnosztika

Ajánlás 1
Az alkohol intoxikáció mértékének és lehetséges szövődményeinek pontos meghatározásához mindenképpen szükséges a megfelelő anamnesztikus információk gyűjtése, valamint a véralkoholszint mellett a tüneti kép részletes explorációja, melyhez az 1. számú táblázat hasznos segítséget nyújthat. (Ajánlás rangsorolása: Erős ajánlás)

Az alkoholos intoxikáció és az ezzel járó tünetek nagymértékben függnek a véralkohol koncentrációtól, az egyén érzékenységétől, az alkoholhasználati szokásoktól, továbbá a fennálló tábetegségektől. A véralkoholszint és a tüneti reprezentáció összefüggéseit az 1. számú táblázatban foglaltuk össze. Diagnosztikai szempontból hangsúlyos a páciens diagnosztizált alkohol okozta dependencia szindrómája (detoxikálást követően kialakuló alkohol okozta megvonási szindróma kialakulásának veszélye miatt), a más szerhasználat zavar fennállása – különösképpen az egyéb depresszánsokra (benzodiazepinek) -, továbbá az egyes regulárisan szedett pszichofarmakonok.

Az alkohol a passzív diffúzió révén a test minden olyan régiójában jelen lehet, ahol víz is található. Ennek következtében a lehelet, illetve a nyál vizsgálata a véralkohol-koncentráció, illetve az alkoholos intoxikáció egyszerű szűrési lehetőségét kínálja, amennyiben a beteg együttműködést tanúsít erre vonatkozóan.

1. számú táblázat: A véralkoholszinttel összefüggésben megfigyelhető, jellemző klinikai tünetek alkoholintoxikáció esetén

Véralkohol szint	Klinikai tünetek
20-50 mg/dl (4,4-11 mmol/l)	Csökkent finom motorikus koordináció
50-100 mg/dL (11-22 mmol/L)	Csökkent ítélőképesség, károsodott koordináció
100-150 mg/dL (22-33 mmol/L)	Járási- és egyensúly nehézségek
150-250 mg/dL (33-55 mmol/L)	Letargia, segítség nélkül ülni nem tud az egyén
300 mg/dL (66 mmol/L)	Kóma (olyan egyéneknél, akiknek minimális toleranciájuk van)
400 mg/dL (88 mmol/L)	Légzésdepresszió

4.3 Alkoholos intoxikáció – Terápia

Ajánlás 2
A detoxikálást követően, illetve bizonyos esetekben a detoxikálás alatt pszichiátriai beavatkozásra szükség lehet. Ennek algoritmusát az 1. számú ábrán foglaltuk össze, a Shapiro és munkatársai által javasolt algoritmus felhasználásával. Akár a sürgősségi orvostan keretein belül is sor kerülhet a szűrés, rövid intervenció és addiktológiai ellátásba történő továbbirányítás sztenderdizált protokolljainak alkalmazására. (Ajánlás rangsorolása: feltételes ajánlás)

Ezek között említhető az SBIRT (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment) azaz „Szűrés, Rövid Intervenció és Továbbirányítás”, ami a korai kezelésbevétel egyik legelfogadottabb, átfogó jellegű népegészségügyi programja, mely a Magyar Addiktológiai Társaság (MAT) korai kezelésbevétellel kapcsolatos elméleti és módszertani segédletében is ajánlásra kerül.

Az alkoholos intoxikáció módosult tudatállapotot eredményez, e módosult tudatállapot azonban nem kizárólag az alkoholos intoxikáció következménye lehet. Rendszeres és krónikus alkoholbevitel mellett az érintett glikogénraktárai kiürülhetnek, amely gyakran vezet hipoglikémiához, mely számos fizikai tünete (például: végtagremegés, gyengeségérzet) mellett a tudatállapotra is hatással lehet (például: bágyadtság, ingerlékenység). A kezeletlen hipoglikémia maradandó morbiditást eredményezhet. Emellett a tiamin- és folsavraktárak kiürülése szintén összefüggést mutathat a tudatállapot megváltozásával, ezért alkoholhasználati zavarral küzdő személyeknél a tiamin és folsav adása szintén megfontolandó terápiás lépés.

Az alkoholos intoxikáció terápiája, amennyiben egészségügyi keretek között szükséges a sürgősségi orvostan hatókörébe tartozik. A sürgősségi ellátásba alkoholos intoxikáció gyanújával bekerülő beteg
esetén az alábbi lépésekben és indikációk mellett javasolt megkezdeni az adekvát terápiát:

1) A rendelkezésre álló epikrízis információi, valamint a tudatállapot és az életjelek vizsgálata alapján megállapításra kerül, hogy a beteg milyen szintű éberséget és érzelmi/izgalmi állapotot mutat;
2) Amennyiben a beteg éber, nyugodt és együttműködő magatartást mutat, megtörténik a részletes esetexploráció (a szerhasználatra vonatkozó anamnesztikus információk bővítésével), a differenciáldiagnosztikai munka;
3) Amennyiben a beteg aluszékony, zavart vagy válaszképtelen, a vitális jelek monitorozása folytatódik, a testhőmérséklet normalizálása, valamint a megfelelő hidratáció biztosítása mellett. A plazma glükóz szintjének, valamint a szérum elektrolitok vizsgálata javasolt. Megtörténik a beteg állapotát potenciálisan befolyásoló/magyarázó egyéb tényezők (például: fejsérülés) kizárása;
4) Amennyiben a beteg agitált, agresszív vagy gátolatlan magatartást mutat, a lehetőségek figyelembevételével fontos a megnyugtató, nem fenyegető környezet biztosítása. Szükség esetén szedatívumok adása válhat indokolttá. Ha a beteg megnyugszik, és együttműködővé válik, sor kerülhet a részletesebb kivizsgálásra.

A klinikai előzmények feltárásakor az aktuális alkoholfogyasztás jellemzőinek megismerése (például: mennyiség, időtartam, más pszichoaktív szerekkel kombinált fogyasztás) mellett a korábbi alkoholfogyasztási epizódok részletesebb feltárása is szükséges feladat. Fontos az intoxikált állapotban tanúsított, nagy kockázatot hordozó viselkedési formák (például: nehézgépek vezetése, autóvezetés, önkárosítás, másokkal szemben mutatott erőszak) feltérképezése is. Emellett a korábbi kórtörténet megismerése javasolt, különös tekintettel a beteg addiktológiai kórelőzményeire.

A javasolt fizikális vizsgálatok magukba foglalják a tudatállapot részletes feltárását (például: Glasgow Kóma Skála alkalmazásával), a szív- és légzési paraméterek monitorozását (szívfrekvencia, vérnyomás, szívritmus, légzésszám), a vizeletürítés felügyeletét, mindezt lehetőség szerint óránként, amíg az említett paraméterek nem kezdenek normalizálódni. A nem reagáló betegeknél előfordulhat rejtett fejsérülés, amely a megnövekedett koponyaűri nyomás alapján azonosítható. Ezért tanácsos közvetlen szemészeti vizsgálatot végezni, amely a papilláris ödéma azonosítására irányul, mely a megnövekedett koponyaűri nyomás egyik gyakori klinikai jele. Metil-alkohol-mérgezésben megnövekedett koponyaűri nyomás nélküli papillödéma is előfordulhat. Így a végleges kezelés meghatározásához képalkotásra (CT/MRI) lehet szükség. Reagáló betegeknél zárjuk ki a diplomópiát, és vizsgáljuk meg a szemmozgást minden kardinális helyzetben, az esetleges izomgyengeséget és az érzékelési hiányosságokat. Figyeljük meg a kóros vagy önkéntelen mozgásokat, illetve ellenőrizzük, hogy nincsenek-e egyéb fizikai sérülések, illetve észlelhető-e vérzés a fülből, orrból vagy szájból.

A mentális állapot monitorozása kapcsán a beszédbeli/kommunikációs, illetve viselkedésbeli rendellenességek azonosítása mellett a potenciálisan agresszív viselkedés észlelése akut feladat, mely esetén mind a beteg, mind a kezelőszemélyzet biztonsága prioritást élvez. A beteg gondolkodási és észlelési zavarainak feltárása mellett az időbeli és térbeli tájékozódás felmérése szükséges, ideértve a közvetlen, a közelmúltbeli és a régmúltbeli emlékezeti funkciók, a belátás és a realitásérzék vizsgálatát.

Az ellátás során a légutak, a légzés és a keringés biztosítása, a dehidratáció ellen, valamint a megfelelő vizelettermelés fenntartása érdekében intravénás folyadékpótlás, hipoglikémia esetén pedig glükóz adagolása történik. Minden súlyosabb alkoholos intoxikációt mutató betegnél szükséges legalább egy EKG felvétel. Aritmia észlelése esetén sorozatos EKG monitorozás válhat indokolttá. Az intoxikáció enyhülésével az EKG-változásoknak meg kell szűnniük, de ha a változások továbbra is fennállnak, más okot kell keresni. Megváltozott mentális állapot esetén, ha a beteg közreműködésével nincs lehetőség a teljeskörű kórelőzményt feltárására, a fej CT-vizsgálata megfontolandó a beteg mentális állapotához hozzájáruló intrakraniális patológia (például: szubdurális hematóma) kimutatására. Egyes esetekben az MRI is megfontolandó. Amennyiben szuicid hajlam feltételezhető, pszichiátriai kivizsgálás válik szükségessé.

A metadoxin (300-600 mg egyszeri intravénás/intramuszkuláris [IM] injekció formájában) felnőtteknél az alkohol kiürülésének felgyorsítására használható, ami gyorsabb felépülést eredményez a mérgezésből. Nyugtalanság vagy erőszakosság esetén antipszichotikumok (haloperidol 5 mg; prometazinnal 50 mg) alkalmazása megfontolandó.

1. számú ábra: Az alkoholos intoxikációban szenvedő személy ellátásának algoritmusa