Gyermekkori szorongásos zavarok - Egészségügyi szakmai irányelv 1.

Gyermekkori szorongásos zavarok - Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelv

(1. részlet)

1. ELŐSZÓ

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és alkalmazott egészségügyi szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan javítják az ellátás minőségét.

Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektorsemleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

2. MEGHATÁROZÁSOK

2.1 Fogalmak

Deperszonalizáció: a saját személyiségre vonatkozó tudat zavara, egyes testrészek idegennek érzése. Az ilyen tudatzavarban szenvedő beteg úgy érezheti, mintha saját életének a kívülálló megfigyelője lenne.
Derealizáció: a valóság elvesztésének az érzése.
Deszenzitizáció: a beteget olyan helyzeteknek tesszük ki ismételten, amelyek számára szorongást okoznak, de a mindennapi életben szükségszerűen előfordulnak (pl. utazás buszon). Alapelve a fokozatosság betartása.
Expozíció: szorongáskeltő ingerek megjelenítése és a velük történő konfrontálódás.
Gondolatstop: kényszerbetegség kognitív-viselkedésterápiájában alkalmazott módszer, amikor a gondolat felbukkanásakor a kliens „állj, stop, tovább” utasítást ad magának.
Habituációs tréning: kényszerbetegség kognitív-viselkedésterápiájában alkalmazott módszer, melynek lényege, hogy a kényszergondolatot a páciens előre meghatározott időben idézi fel és leírja vagy lerajzolja, akár ismételten is.
Hipervigilancia: fokozott figyelem, fokozott készenléti állapot.
Ingerelárasztásos módszer (flooding): viselkedésterápiás eljárás, melynek során a beteget a számára legintenzívebb szorongásos helyzetnek teszik ki, ahonnan nem tud kimenekülni. Előre egyeztetni kell a beteggel, és a terapeutának részt kell vennie a helyzetben.
In sensu expozíció: a szorongást keltő helyzettel képzeletben történő konfrontálódás (pl. képek, imaginációk).
Interoceptív expozíció: olyan testi, interoceptív élményekkel való szembesülés, amelyek téves értelmezése jelentős szerepet játszhat a pánikrosszullétek kialakulásában.
In vivo expozíció: a szorongást keltő helyzettel élőben történő konfrontálódás.
Kiterjesztett kényszer: a gyermek a szülőt is bevonja a kényszereibe (pl. a szülőnek kell helyette nyitogatni a csapot).
Prevalencia: előfordulási gyakoriság.
Relapszus: visszaesés.
Stigmatizáció: megbélyegzés, negatív tulajdonságot tulajdonít valakinek.
Trigger tényező: kiváltó tényező.
Túlceremonizálás: kényszerbetegség kognitív-viselkedésterápiájában alkalmazott módszer a kényszerválasz módosítására. A szükségesnek érzett számú ismétlésnél jóval több ismétlést írunk elő, melyet a kliens végül ellenszenvesnek érez már.
Válaszmegelőzés: a kényszerbeteget szorongáskeltő helyzetnek teszik ki, majd meggátolják kényszeres szertartásainak elvégzésében.

2.2 Rövidítések

AACAP: American Association of Child and Adolescent Psychiatry – Gyermek és Serdülőpszichiátria Amerikai Társasága
ADHD: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder – Figyelem hiány/Hiperaktív-figyelemzavar
AIP modell: Adaptive Information Processing modell – Adaptív információ feldolgozás modell
BNO 10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, verzió 10
BRAVE: Body signs, Relaxation, Active helpful thoughts, Victory over fears, Enjoy – Testi jelek, relaxáció, segítő gondolatok aktivizálása, győzelem a félelmek felett, Élvezd! Jutalmazd meg magadat! Online interaktív program a gyermek- és serdülőkori szorongás megelőzésére
CAMS: Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study – Gyermek/serdülő szorongás multimodális tanulmány
CBCL: Child Behavior Questionnaire – Gyermekviselkedési Kérdőív
CGI: Clinical Global Impression – Klinikai globális benyomás
cKVT: computerizált Kognitív Viselkedés Terápia
CY-BOCS: Yale-Brown kényszerkérdőív
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual – Diagnosztikai és statisztikai kézikönyv verzió 5
EBM: Evidence Based Medicine – Bizonyítékon alapuló orvoslás
EKG: Elektrokardiogramm
EMDR: Eye Movement Desenzitization and Reprocessing – Szemmozgással történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás
ERP: Exposure and Response Prevention – Expozíción és válaszmegelőzésen alapuló terápia
FDA: Food and Drug Administration – Élelmiszerbiztonsági és Gyógyszerészeti Hivatal
GABA: Gamma-aminovajsav
GAD: Generalized Anxiety Disorder – Generalizált szorongásos zavar
ISCA-D: Interview Schedule for Children and Adolescents – Diagnostic Version Gyermek és Serdülő Interjú – Diagnosztikus Változat
K-SADS: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Gyermek Interjú Affektív Zavarok és Skizofrénia vizsgálatára
KVT: Kognitív Viselkedés Terápia
MBCT: Mindfulness-Based Cognitive Therapy – Mindfullness alapú kognitív terápia
MBSR: Mindfulness-Based Stress Reduction – Mindfullness alapú stresszcsökkentés
MDD: Major Depressiv Disorder – Nagy Depressziós Rendellenesség
OCD: Obsessive-Compulsive Disorder – Kényszeres zavar
POTS: Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study – Gyermekkori kényszerbetegség kezelési tanulmány
PTSD: Post Traumatic Stress Disorder – Post traumás stressz zavar
RCT: Randomized Clinical Trial – Randomizált klinikai vizsgálat
SCARED: Screen for Child Anxiety Related Disorders – Gyermek Szorongásos Zavarok Szűrő Kérdőíve
SCAS: Spence Children’s Anxiety Scale – Spence Gyermek Szorongás Kérdőív
SDQ: Strength and Difficulties Questionnaire – Képességek és Nehézségek Kérdőív
SEYLE tanulmány: Saving and Empowering Young Lives in Europe – Fiatal életek megmentése és megerősítése Európában
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Skót szakmaközi útmutató hálózat
SNRI: Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor – Szerotonin norepinefrin visszavétel gátló gyógyszer
SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor – Szelektív szerotonin újrafelvétel gátló gyógyszer
STAI: Spielberger teszt
TAU: Therapy as Usual – Szokásos terápia
TCA: Triciklikus antidepresszáns
TF-KVT: Trauma Fókuszált – Kognitív Viselkedés Terápia
5-HT1A receptor: 5 hidroxitriptamin receptor, szerotonin receptor

3. BEVEZETÉS

3.1 A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása

Retrospektív és prospektív tanulmányok alapján a szorongásos zavarok a leggyakoribb és egyben a legkorábban kezdődő pszichopathológiai problémák, melyek jelentős fejlődési, pszichoszociális és pszichopatológiai eltérést okozhatnak. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a gyermekkori szorongásos zavar élettartam prevaleciája 15% és 20% között van. Egy meta-analízis, mely a gyermek- és serdülőkori mentális zavarok prevalenciáját vizsgálta a világ összes országában, bármely mentális zavar gyakoriságát 13,4%-nak, bármely szorongásos zavar gyakoriságát 6.5%-nak találta. Európai serdülőket vizsgáló SEYLE tanulmány 11 országban 11 109 fiatalt vizsgálva a szorongásos zavarok prevalenciáját 5,8%-nak írta le, míg a diagnosztikus küszöb alatti szorongásos tünetek gyakoriságát 32%-ra tette. Lányok esetében magasabb a szorongásos tünetek megjelenésének az esélye, ez főleg a specifikus fóbia, pánik zavar, agorafóbia és szeparációs szorongás esetében jellemző.

Magyarországi adatok a szorongásos zavarok gyakoriságáról a gyermek és serdülő populációban nem állnak rendelkezésre. Csorba és mtsai 5 megyére kiterjedő kutatása alapján a szorongásos tünetek miatt ellátásra jelentkező serdülők (14–18 éves korosztály) között a generalizált szorongásos zavar gyakorisága volt a legmagasabb (15,5%), ezt követte a szociális fóbia (13,6%) és a pánikzavar (10,2%).

A gyermekkori szorongásos zavarok serdülőkorra is áthúzódhatnak, sőt akár felnőttkorban is jelen lehetnek. A lefolyás krónikus és állandó problémát okozhat. Utánkövetéses vizsgálatok megállapították, hogy a gyermekkori szorongásos zavarok felnőttkorban gyakran járnak a szociális, családi vagy tanulmányi életterület funkcionális károsodásával, valamint az általános egészségi állapot romlásával. Ugyanakkor a felnőttkori szorongásos és hangulatzavarok gyakran gyermekkorban kezdődnek.

Annak ellenére, hogy a gyermek- és serdülőkori szorongásos kórképek komoly közegészségügyi problémát okoznak a későbbiekben, jelentős hányaduk nem részesül kezelésben. Mindezek alapján a tünetek korai felismerése és kezelése, a betegek hosszú távú követése egy egységes diagnosztikai és terápiás protokoll alapján fontos az egyén későbbi mentális és szomatikus egészsége szempontjából.

3.2 Felhasználói célcsoport

Az irányelv útmutató kíván lenni a gyermekkori szorongásos betegségek diagnosztizálásában és kezelésében résztvevő szakmák (háziorvosok, házi gyermekorvosok, gyermekorvosok, gyermekpszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták) számára. Az irányelv célja a szakmai kompetenciák biztonságos növelése, ezáltal a szűrés és felismerés javítása, a korszerű kezelési lehetőségek elsajátításával pedig a terápiás hatékonyság növelése. Mivel a szorongásos betegek az egészségügy különböző szintjein jelennek meg, az irányelv igyekszik rámutatni a szakmák közötti lehetséges együttműködésekre. Az irányelv hasznos lehet a szakmai döntéshozók, ellátásszervezők számára is, korszerű, bizonyítékon alapuló orvoslásra támaszkodó ismeretanyagával a nemzetközileg elfogadott és követendő megközelítést képviselve. Az irányelv célja továbbá, hogy a betegek, betegképviseletek és egyéb civil szervezetek számára az ellátás szabályaiba betekintést nyújtson.

4. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

Ajánlás 1
A szorongásos zavarok korai felismerésében és azonosításában standardizált szűrőtesztek és interjúk használata javasolt. (A)

Tekintettel a szorongásos zavarok gyakoriságára, minden gyermekpszichiátriai vizsgálat során javasolt a szorongásos tünetek vizsgálata. A szűrőkérdéseket az aktuális diagnosztikus kritériumrendszer alapján kell feltenni (DSM-5 és/vagy BNO-10) a vizsgált gyermek életkorának megfelelő formában. 8 éves életkor felett önkitöltős kérdőívek használata javasolt. Magyar nyelven elérhető, validált kérdőív a serdülők számára a Spielberger Állapot és Vonás Szorongás teszt. Gyermekek és serdülők pszichés és viselkedési problémáit felmérő szülői kérdőívek a Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL) és a Képességek és nehézségek kérdőív (SDQ). Mindkét kérdőív tartalmaz érzelmi zavarokra utaló kérdéseket, melyek internalizáló, szorongásos, visszahúzódásos alskálákban jelzik a probléma meglétét. További szorongásos zavarokra specifikus, ingyen elérhető és letölthető kérdőívek: SCARED (http://www.midss.org/content/screen-child-anxiety-related-disorders-scared) és Spence Gyermek Szorongásos Skála (Spence Children’s Anxiety Scale, SCAS) (https://www.scaswebsite.com/), melyeknek jelenleg nincs validált magyar fordítása. A vizsgálat során mind a gyermek/serdülő, mind a szülő véleményét javasolt megkérdezni.

Gyakori, hogy a szorongásos tüneteket a gyermekek és serdülők nem képesek megfelelően verbalizálni vagy azonosítani önmagukban, ezért ezeket testi tünetekként képesek jelezni, melyek leggyakrabban bizonytalan fájdalmak (fejfájás, hasfájás, végtag fájdalmak) formájában jelennek meg. Ezekkel a panaszokkal gyermekorvoshoz, háziorvoshoz fordulnak. Amikor a tünetek hátterében nem igazolódik testi betegség, és a gyermekek, serdülők továbbra is panaszosak, javasolt patológiás szintű szorongás azonosítására alkalmas szűrőtesztek (STAI, SCAS, SDQ) használata és a tesztek eredménye alapján, ha szükséges, a beteg szakellátásba irányítása.

A rutin szűrés során fontos rákérdezni, hogy a fiatal átélt-e traumát (például bántalmazást, balesetet) a szorongásos tünetek megjelenését megelőzően. Ha történt ilyen esemény, a gyermektől meg kell kérdezni a PTSD tüneteit is. Léteznek specifikus önkitöltős kérdőívek a traumát követő szorongás tüneteire (pl. Impact of Event Scale), de magyar validált kérdőív nem áll rendelkezésre. Fontos a szűrés során a kényszeres tünetekre is rákérdezni (gondolat és/vagy cselekvés). A Yale-Brown kényszer kérdőív (CY-BOCS) jól használható és magyarul is elérhető, bár magyar populáción nem történt validálása.

Ajánlás 2
Az anamnézist minden esetben a gyermektől, a heteroanamnézist minden esetben legalább a szülőtől, amennyiben lehetséges más, a gyermek életében fontos szerepet játszó felnőttektől (pl. pedagógus) vegyük fel. (A)

A gyermek vizsgálata, megkérdezése minden esetben és minden életkorban javasolt. Amennyiben az általános szűrés során valamely szorongásos zavar tüneteire van gyanú, az adott zavar jellemzőit a gyermek életkorának megfelelően megfogalmazott kérdésekkel mérjük fel. A szorongásos tünetek esetében a DSM-5 megjegyzi, hogy a fiatalok nem feltétlenül ismerik fel a szorongás túlzott jellegét, a BNO-10 kritérium rendszerében viszont hangsúlyozott a szokatlan jelleg. A funkciókárosodásnak minden esetben jelen kell lennie a szorongásos diagnózis felállításához. 8 év alatti gyermekek esetében nem javasolt az önkitöltős tesztek használata, inkább az anamnesztikus adatok, szülői kérdőívek, a gyermeket jól ismerő felnőttől származó heteroanamnézis, illetve diagnosztikus interjúk javasoltak. 8 év felett az önkitöltős tesztek a vizsgálat során jól alkalmazhatóak. Az anamnézis során célzott, személyre szabott kérdéseket tegyünk fel az adott szorongásos zavarra vonatkozóan. Minden esetben javasolt a heteroanamnézis felvétele a szülőtől vagy a gyermek életében fontos felnőttől. Egyes esetekben a pedagógus, óvodapedagógus véleménye is kikérhető, természetesen a szülő tudtával és engedélyével.

Ajánlás 3
A diagnosztikus kivizsgálás során a BNO-10 vagy a DSM-5 kritériumait kell figyelembe venni. A pontos diagnózis felállítása gyermekpszichiáter feladata, strukturált/félig strukrurált diagnosztikus interjú segítségével. (A)

A diagnosztikus kivizsgálás során a szakembereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériumait kell figyelembe venniük. Ez növeli a diagnózis megbízhatóságát a kevésbé tapasztalt szakemberek esetében is. Jelenleg Magyarországon a szorongásos zavarok diagnosztikai besorolása a BNO-10 klasszifikációs rendszer alapján történik. A DSM-5 a BNO-10-nél jóval újabb besorolási rendszer, ennek megfelelően didaktikusabb, jobban használható és követhető a szorongásos zavarok besorolása, szemlélete, modern, a legújabb ismereteket építi be a diagnosztikus kategóriákba. A továbbiakban a DSM-5 alapján kerülnek ismertetésre a szorongásos zavarok diagnosztikus kategóriái és megfontolásai. Tekintettel arra, hogy a betegségeket a BNO-10 szerint kódoljuk, a DSM kódok mellett a megfelelő BNO kódokat is szerepeltetjük. A szorongásos zavarok a következő betegségeket foglalják magukba: szeparációs szorongás zavar (309.21, F93.0), szelektív mutizmus (313.23, F94.0), specifikus fóbia (300.29, F 40.218, F40.228, F40.230-40.233, F40.248, F40.298), szociális szorongásos zavar (300.23, F40.10), pánikzavar (300.01, F41.0), agorafóbia (300.22, F40.00), generalizált szorongásos zavar (300.02, F41.1), szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos zavar (291.89, F10.180-16.180, F18.180-19.180, F10.280-16.280, F18.280-19.280, F10.980-16.980, F18.980-19.980), szorongásos zavar más egészségi állapot következtében, egyéb meghatározott szorongásos zavar (300.09, F41.8), nem meghatározott szorongásos zavar (300.00, F41.9).

A DSM-4 a szorongásos zavarok közé sorolta a kényszeres zavart (300.3, F42), a poszttraumás stresszzavart (309.81, F43.10) és az akut stresszzavart. A DSM-5 külön csoportba sorolja a Kényszeres és kapcsolódó zavarokat és a traumával és stresszorokkal összefüggő zavarokat, ennek ellenére a fenti három zavart részletesen ismertetjük jelen irányelvben gyermek- és serdülőkorban betöltött jelentőségük miatt.

Szeparációs szorongásos zavar (309.21, F93.0): fejlődésileg nem helyénvaló, túlzott félelem az egyén számára fontos személyektől való szeparációtól. Túlzott distressz a szeparáció gondolatára, túlzott aggodalom a kötődési személy testi épségével, betegségével, halálával stb. kapcsolatban, túlzott aggodalom olyan eseménnyel kapcsolatban, ami a szeparációt előidézi (pl. elrabolják, balesetet szenved), iskolába járás, az otthon elhagyásának elutasítása, egyedül maradás vagy a fontos személy nélkül maradás elutasítása, otthonon kívül vagy a fontos személy nélkül való alvás elutasítása, szeparációval kapcsolatos rémálmok, testi tünetek (fejfájás, hasfájás). A panaszok legalább 4 héten keresztül fennállnak, jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Szelektív mutizmus (313.23, F94.0): a személy nem képes beszélni olyan helyzetekben, ahol azt elvárják tőle (legalább 4 héten keresztül), és ez akadályozza az iskolai és társas kapcsolatokat, annak ellenére, hogy más helyzetekben beszél és a probléma nem tulajdonítható hiányos nyelvismeretnek vagy nyelvhasználati problémának (pl. dadogás, súlyos beszédhiba) és nem magyarázható jobban más mentális betegséggel.

Fóbiák: közös jellemzőjük az eltúlzott félelem a félelem tárgyától és a vele való találkozás, szembesülés elkerülése.

Specifikus fóbia (300.29, F40.218, F40.228, F40.230, F40.231, F40.232, F40.233, F40.248, F40.298): félelem, szorongás, sírás, lefagyás, dühroham vagy kapaszkodás valamilyen tárggyal vagy helyzettel kapcsolatban, melyet a személy aktívan elkerül és a félelem mértéke jelentősen eltúlzott. A tünetek legalább 6 hónapon keresztül fennállnak, jelentős distresszt, funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Szociális szorongásos zavar (szociális fóbia) (300.23, F40.10): erős félelem, szorongás olyan szociális helyzetekben, amikor a gyermek mások figyelmének van kitéve (társalgás idegenekkel, nemcsak felnőttekkel, kortársakkal is, előadói helyzetek, mások előtt enni, átöltözni stb.), dührohamok, kapaszkodás, bizonyos esetekben kicsire összehúzzák magukat vagy nem tudnak megszólalni. A gyermek a társas helyzeteket elkerüli vagy csak intenzív szorongással képes elviselni, legalább 6 hónapon át szenved a tünetektől, melyek distresszt, funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Pánik zavar (300.01, F41.0): visszatérő pánikrohamok, melyek során intenzív félelem, diszkomfort érzés alakul ki, intenzitása pár perc alatt tetőzik. A pánikroham alatt a következő tünetek közül legalább 4 jelen van:

1) heves szívverés,
2) izzadás,
3) remegés vagy reszketés,
4) légszomj, fulladásérzés,
5) mellkasi fájdalom,
6) hányinger vagy hasi diszkomfort,
7) szédülés,
8) hidegrázás vagy hevülés,
9) paresztéziák, derealizációs vagy depreszonalizációs élmények,
10) megőrüléstől való félelem,
11) halálfélelem.

Legalább egy rohamot követően félelem érzése újabb rohamoktól és ennek következtében a viselkedés jelentős, maladaptív változása (pl. elkerüli az olyan helyzeteket, ahol pánikroham kialakulásától tart) legalább 1 hónapon keresztül. A tünetek distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más betegséggel.

Agorafóbia (300.22, F40.00): kifejezett félelem vagy szorongás az alábbi helyzetek közül legalább kettővel kapcsolatban:

1) tömegközlekedés használata,
2) nyílt helyen tartózkodás,
3) zárt helyen tartózkodás,
4) tömegben tartózkodás,
5) egyedül lenni az otthonon kívül.

Azért félelmetesek ezek a helyek/helyzetek, mert a gyermek azt gondolja, hogy pánikroham vagy bármilyen zavarba ejtő vagy az önálló cselekvést megakadályozó probléma, helyzet esetén a menekülés nem megoldott, illetve nem tud segítséget kérni. Az agorafóbiát kiváltó helyzeteket a gyermek elkerüli, vagy intenzív félelemmel tölti el legalább 6 hónapon át, a tünetek distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Generalizált szorongásos zavar (GAD) (300.02, F41.1): túlzott aggodalom vagy szorongás számos eseménnyel vagy tevékenységgel kapcsolatban legalább 6 hónapon át, szinte minden nap, a napok nagy részében. A gyermek nem képes aggodalmait kontrollálni. Az alábbi tünetek közül egy legalább jelen van 6 hónapon át:

1) nyugtalanság, felhúzottság, feszültségérzés,
2) fáradékonyság,
3) koncentrációs nehézség (semmi nem jut az eszébe),
4) irritabilitás,
5) izomfeszülés,
6) alvászavar (nehéz elalvás vagy nem kielégítő alvás).

A tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos zavar (291.89, F 10.180–16.180, F18.180, F19.180, F 10.280–16.280, F18.280, F19.280, F 10.980–16.980, F18.980, F19.980) a klinikai képet pánikroham vagy szorongás dominálja,

1) a tünetek szer intoxikáció/megvonás vagy használat során vagy azt követően alakulnak ki,
2) a használt szer/gyógyszer képes a tünetek kiváltására.

A tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Szorongásos zavar más egészségi állapot következtében: A klinikai képet pánik roham vagy szorongás dominálja, melyek a kórelőzményben fizikális vagy laborvizsgálat alapján más egészségi állapot közvetlen patofiziológiai következményei. A tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Egyéb meghatározott szorongásos zavar (300.09, F41.8): klinikailag jelentős szorongás, mely distresszt okoz, de nem teljesülnek egyetlen szorongásos zavar kritériumai sem. A tünetek jelentősen zavarják a gyermek mindennapi tevékenységét, funkcionális károsodást okoznak.

Nem meghatározott szorongásos zavar (300.00, F41.9): klinikailag jelentős szorongás, mely distresszt okoz, de nem teljesülnek egyetlen szorongásos zavar kritériumai sem, a klinikusnak nem áll rendelkezésére elegendő információ (pl. sürgősségi ellátás).

Kényszeres zavar (300.3, F42): kényszergondolatok vagy kényszercselekvések vagy mindkettő jelen van,

1) kényszergondolatok: visszatérő, tartósan fennálló gondolatok, késztetések vagy képek, melyeket a gyermek betolakodónak, nem kívánatosnak él meg, és amelyek intenzív félelemmel, szorongással töltik el. A gyermek megkísérli a kényszergondolatokat elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy semlegesíteni pl. kényszercselekvésekkel,

2) kényszercselekvések: visszatérő viselkedések (pl. kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy mentális tevékenységek (pl. imádkozás, számolás stb.), melyeket a gyermeknek meg kell tennie vagy a kényszergondolatra adott válaszként vagy olyan szabályok szerint, melyeket mereven be kell tartania. A viselkedés vagy mentális tevékenység célja a szorongás megelőzése vagy enyhítése, valamilyen rettegett esemény bekövetkeztének megakadályozása, azonban a fentiek nem kapcsolódnak realisztikusan ahhoz, amivel kapcsolatban a gyermek végzi őket és egyértelműen túlzó mértékűek.

Kisgyermekek nem mindig képesek a tevékenységek célját meghatározni. A kényszeres tevékenység legalább 1 órát vesz igénybe naponta, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Poszttraumás stresszzavar (PTSD) (309.81, F43.10):

A. Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családtagot/barátot ért traumatikus esemény híre által, a traumatikus események averzív részleteinek megtapasztalása által (pl. a helyszínen lévő maradványok látványa stb.).

B. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül legalább egy jelenléte az alábbiak közül:

1) visszatérő, akaratlan, nyomasztó emlékek a traumával kapcsolatban, (6 évesnél idősebb gyermek esetében repetitív játék a traumatikus élménnyel kapcsolatban),
2) visszatérő rémálmok a traumával kapcsolatban (gyermekek esetében lehetnek ijesztő álmok, felismerhető tartalom nélkül),
3) disszociatív reakciók (flashbackek) melyek során az illető úgy érez és úgy viselkedik, mintha az esemény megismétlődne (gyermekek esetében a traumatikus esemény ismételt eljátszása játéktevékenység során),
4) intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén,
5) kifejezett élettani reakció a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén.

C. A traumatikus eseménnyel összefüggő ingerek tartós kerülése. Az alábbiak közül az egyik vagy mindkettő jellemző:

1) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő emlékek, gondolatok, érzések kerülése,
2) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő, külső emlékeztetők (pl. emberek, helyek, tevékenységek, tárgyak stb.) kerülése.

D. A traumatikus eseménnyel összefüggő kogníciók és hangulat negatív irányú változása, az alábbiak közül kettő jellemző:

1) a traumatikus esemény fontos aspektusaira való visszaemlékezési képtelenség,
2) önmagával, másokkal vagy a világgal kapcsolatos túlzott negatív hiedelmek,
3) torz kogníciók a traumatikus esemény okaival kapcsolatban (pl. önmagát vagy másokat hibáztat),
4) tartósan fennálló negatív emocionális állapot,
5) jelentősen csökkent érdeklődés a fontos tevékenységek iránt,
6) másoktól való elidegenedés vagy közönyösség érzése,
7) tartósan fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésére.

E. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása, az alábbiak közül legalább 2 jellemző:

1) irritabilitás vagy dühkitörések,
2) féktelen vagy öndestruktív viselkedés,
3) hipervigilancia,
4) túlzott megriadási reakció,
5) koncentrációs nehézségek,
6) alvászavar.

A tünetek több, mint 1 hónapon keresztül fennállnak, jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Késői megnyilvánulással: amikor a diagnosztikai kritériumok legalább 6 hónappal a traumatikus esemény után teljesülnek.

PTSD hat éves vagy fiatalabb gyermekek esetében

A. Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy szülőt, vagy gondviselőt ért traumatikus esemény híre által.

B. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül legalább egy jelenléte:

1) visszatérő, akaratlan, nyomasztó emlékek a traumával kapcsolatban, (repetitív játék a traumatikus élménnyel kapcsolatban),
2) visszatérő rémálmok a traumával kapcsolatban (nem minden esetben lehetséges a traumával való összefüggést igazolni),
3) disszociatív reakciók (flashbackek) melyek során a gyermek úgy érez és úgy viselkedik, mintha az esemény megismétlődne (a traumatikus esemény ismételt eljátszása játéktevékenység során),
4) intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén,
5) kifejezett élettani reakció a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén.

C. Az alábbiak közül egy vagy több jellemző:

1) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő ingerek tartós kerülése:

a) a traumatikus eseményt felidéző helyek, tevékenységek vagy fizikai emlékeztetők kerülése,
b) a traumatikus eseményt felidéző emberek, párbeszédek, interperszonális helyzetek kerülése.

2) A traumatikus eseménnyel összefüggő kogníciók és hangulat negatív irányú változása

a) negatív emocionális állapot gyakoribbá válása (szomorúság, szégyen, bűntudat),
b) fontos tevékenységek beszűkülése (játék beszűkülése),
c) visszahúzódó viselkedés,
d) pozitív érzelemkifejezés csökkenése.

D. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása az alábbiak közül legalább 2 jellemző:

1) irritabilitás vagy dühkitörések,
2) hipervigilancia,
3) túlzott megriadási reakció,
4) koncentrációs nehézségek,
5) alvászavar.

A zavar tünetei több, mint 1 hónapon keresztül fennállnak, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

Késői megnyilvánulással: amikor a diagnosztikai kritériumok csak legalább 6 hónappal a traumatikus esemény után teljesülnek.

Akut stresszzavar (308.3, F43.0): Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családtagot/barátot ért traumatikus esemény híre által, a traumatikus események averzív részleteinek megtapasztalása által (pl. a helyszínen lévő maradványok látványa stb.). A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül legalább 9 jelenléte szükséges. A traumával kapcsolatos:

1) akaratlan, nyomasztó és visszatérően betolakodó emlékek, álmok,
2) disszociatív reakciók (flashbackek),
3) intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger-expozíció esetén,
4) tartósan fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésére, a
5) környezet és saját maga valószerűségének megváltozott észlelése (pl. más perspektívájából látja önmagát),
6) a traumatikus esemény fontos aspektusaira való visszaemlékezési képtelenség,
7) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő emlékek, gondolatok, érzések tartós kerülése,
8) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő, külső emlékeztetők (pl. emberek, helyek, tevékenységek, tárgyak stb.) kerülése,
9) alvászavar,
10) irritábilis viselkedés vagy dühkitörések, hipervigilancia,
11) koncentrációs nehézségek,
12) túlzott megriadási reakciók.

A zavar a traumát követően 3 naptól 1 hónapig áll fenn, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

A diagnosztikus folyamat során először a tünetek jelenlétét tisztázzuk. A szorongásos zavarok felmérésénél nehézséget okozhatnak a gyermekeknél normál esetben is fennálló szorongásos reakciók elkülönítése a kóros anxietástól. Az egyes tünetek jelenlétének tisztázása után azok súlyosságát is meg kell állapítani. A zavar által okozott probléma mértékét a funkcionális károsodás mutatja, mely a gyermek családi, iskolai és szociális környezetben való nehézségeinek összessége. Szorongásos diagnózis akkor állítható fel, ha funkcionális károsodás igazolódott egy vagy több területen. A gyermekek jelentős hányada jelez szorongásos tüneteket, de a funkcionálás megtartott. Az ő esetükben pszichiátriai zavar diagnózisa nem állítható fel.

A pszichiátriai diagnózis felállítása gyermekpszichiáter feladata. A diagnosztizálás folyamatában strukturált vagy félig strukturált pszichiátriai interjúk állnak rendelkezésre. Ilyenek pl. az ISCA-D (Interview Schedule for Children and Adolescents, Diagnostic Version, a Kiddie SADS vagy a M.I.N.I. gyermek változata, melyek magyarul is elérhetőek.

Ajánlás 4
A diagnosztikus folyamat során el kell különíteni a szorongásos zavarokat egymástól, valamint az egyéb gyermekpszichiátriai kórképektől, mely a gyermekpszichiáter feladata. (A)

A differenciáldiagnózis során a kritériumrendszerek (BNO-10 és DSM-5) követése segít a szorongásos zavarok egymástól való elkülönítésében. Az 1. számú táblázat az egyes szorongásos kórképekre jellemző tüneteket foglalja össze. A táblázat, valamint az 1. számú ábra algoritmusát követve a szorongásos zavarok fő jellegzetességei alapján a differenciáldiagnózis egyszerűen végiggondolható.

1. számú táblázat: A szorongásos kórképekre jellemző specifikus tünetek

Diagnózis	Tünetek
Szeparációs szorongás	szorongás a szeretett személytől való elválástól, félelem az egyedülléttől
Szelektív mutizmus	szorongás idegen felnőtt/gyerek előtt, mely a beszéd megtagadásában mutatkozik; a gyermek otthon beszél
Specifikus fóbia	egy konkrét tárgytól, szituációtól, állattól való félelem
Szociális szorongásos zavar	szorongás a figyelem középpontjába kerüléstől, félelem a megszégyenüléstől
Pánikzavar	rohamokban jelentkező szorongás, helyzettől függetlenül
Agorafóbia	zsúfolt helyektől való félelem, szorongás olyan helyektől, ahonnan nehéz elmenekülni
Generalizált szorongásos zavar	folyamatos aggódás több különböző dolog miatt
Kényszeres zavar	szorongás okozta visszatérő gondolat vagy cselekvés
Poszttraumatikus stress zavar	pszichotrauma után jelentkező jelentős szorongás

1. számú ábra: Szorongásos zavarok diagnózisa

A szorongásos zavarok gyakran járnak együtt más szorongásos és egyéb pszichiátriai kórképekkel. A fóbiák gyakran vannak jelen egyszerre (specifikus, szociális és agorafóbia), MDD (Major Depressiv Disorder) gyakran komorbid szorongásos zavarokkal, mely nehezíti a két zavar tüneteinek elkülönítését. A szorongásos zavarok prekurzorai lehetnek a később kialakuló depresszív zavarnak, illetve szerhasználatnak is. Szorongásos kórképek társulhatnak oppozíciós és viselkedészavarral. A PTSD elkerülő és újraátélési tünetei hasonlíthatnak az ADHD-ban megjelenő nyugtalanság, hiperaktivitás tüneteire.

Szorongásos tüneteket számos gyógyszer, illetve pszichiátriai és szomatikus betegség is okozhat. Pszichiátriai zavarok közül a major depresszív zavar, a bipoláris zavar, a primer szerhasználat, valamint a pszichotikus zavar okozhat szorongásos tüneteket. Gyógyszerek, melyek anxietás tüneteit okozhatják: asztmaellenes gyógyszerek, szimpatomimetikumok, szteroidok, SSRI, antipszichotikumok. Hasonló problémával járhat a hipertireózis, a coffein túladagolás, a migrén, az asztma, valamint a rohamtevékenységgel járó kórképek.

Pánikzavar első megjelenésekor szükséges egy teljes körű, alapos fizikális vizsgálat, melynek eredményétől függően további vizsgálatokra is sor kerülhet az esetleges szomatikus komorbiditás kizárására.